夏科家：醫療保障和道德風險

自去年到新崗位工作以來，讀了數本相關的書，對目前從事的醫療保障工作有些許感悟。理論來自實踐，反過來指導實踐。比如前些日子讀的《醫療保險中的道德風險》一書，如夜行時突遇一盞明燈，有茅塞頓開的感覺，更有相逢正其時的喜悅。

夏科家 | 上海市醫療保障局局長

這是本演講集，且僅有一篇演講。演講者艾米·芬克爾斯坦是麻省理工學院經濟學福特講座教授，麻省理工學院經濟學教授、同時也是美國國民經濟研究局衛生保健項目主管的喬納森·格魯伯，評價艾米是「當今美國最好的衛生經濟學家之一，同時也是最好的應用經濟學家之一」。

書中還附有兩位著名的諾貝爾經濟獎獲得者肯尼斯·阿羅和約瑟夫·斯蒂格利茨所做的評論。阿羅於1963年以一篇名為《醫療保健中的不確定性和福利經濟學》的論文開創了衛生經濟學，並於1972年獲得諾獎；斯蒂格利茨則在2001年以對信息經濟學開創性的貢獻而獲得諾獎，又因對中國經濟的研究而為我們所熟知。這兩位大師現場聽取了艾米的演講，並對艾米的演講做了精彩評論。我讀此書時，腦子裡時不時地想像著演講的場景，現場這種對人類命運、百姓疾苦、社會進步的關注，對真理的探討令人神往。

各國醫保制度的建立有先有後，因彼時場景不同、之後演進不同（即我們所說的問題導向和目標導向不同），而呈現出迥然不同的模式。然而，背後的基本原理是相同的，即風險共擔、互助共濟原則——以大家的參與來分擔個體偶然的風險。目前各種醫療保障模式面臨的問題是相近的，這些問題也是我常常在思考的，因此看到這本書才會有如此的共鳴。

在各國選擇構建或者改進醫療保障體系中，有幾個核心問題是無法迴避的，也是這本書重點探討的：

一、為什麼醫療衛生費用會快速增長？

醫療衛生費用快速增長的原因是什麼?毫無疑問，老齡化是一個不能迴避的因素，也有很多人將之歸因於近幾十年來醫療技術的進步和廣泛應用。比較有意思的是，艾米在這本書里提到，醫療保險覆蓋面的擴展激勵了醫療新技術的發展和應用。她在研究中發現，醫療保險的支付，大大刺激了患者使用新技術的需求，反過來也鼓勵了企業大膽地進行創新和研發，這是對於供給側的刺激。這是一個有意思的結論：醫療保險本來是為了降低患者支付的負擔，但是經過一系列的傳導，最終卻推動了醫療總費用的快速增長。

需要指出的是，抑制醫療費用的過快增長是對的，但是保持醫療費用可持續的穩定增長也是需要的。國際上普遍接受的觀點是，一個國家達到中等收入之後，醫療費用的增長速度一般都快於經濟的增長速度，表現為醫療費用佔GDP的比重不斷上升。如1980年至2003年，美國這個比重增加了6.5個百分點，接近翻了一番，達到15.2%。之後還在上升，近些年已經超過了18%。同一階段，英、法、日、加、澳等國也都呈現了不同比例的增長。費用過快增長是難以持續的，但是保持適度快於GDP的增長，應該是個經驗性判斷。

二、個人支付越少越好嗎？

醫療保險存在的目的是當大病來臨的時候，由基金來分擔個人的風險，但是，所有國家都會面臨這個問題，個人到底需要支付多少？個人支付比例越低越好嗎？事實上，大部分人、包括部分政府人士都有這樣的期待。艾米在演講中回顧了20世紀六七十年代著名的蘭德實驗，這項實驗有6000人參與，結論是個人自付比例越高，醫療支出越低。這個結論是非常重要的，作為政策設計者一定要頭腦清晰，基本醫保的原則是保基本和可持續，適度的個人自付比例，有助於讓患者加入對可能出現的過度醫療的監督之中。「免費午餐」必然導致濫用，一個普遍的共識是個人自付在20%左右是合理的。當然，對於低收入者，可以通過大病保險和醫療救助來緩解這部分自付金額帶來的壓力。

三、如何降低醫患之間的信息不對稱？

醫生和病人之間的信息不對稱是普遍長期存在的，病人很難判斷醫生的診斷是不是完全正確，面對醫生，人們常常忍不住懷疑醫生是不是在自己的病例上盡了力。當然，保險公司可以提供更加專業的監督，支付方式的改革（如按病種付費、按人頭付費，DRGs等）、信息化手段和大數據的運用也有助於對醫生的監督。但是無論如何，醫生和病人之間信息的不對稱仍將長期存在。阿羅在評論中提到，不應忽略「醫德」的作用，我們自希波克拉底以來就依賴醫德。亞當·斯密在寫出《國富論》揭示人的利己屬性的同時，也寫了《道德情操論》，倡導利他以作為平衡。既然我們無法掌握足夠的醫學知識，我們還是選擇相信醫生吧，當然，我們需要的是德藝雙馨的好醫生。

四、醫療可以完全市場化嗎？

醫療行業的完全市場化已經被認為是走不通的。一個重要的原因是，醫療領域存在著嚴重的信息不對稱，關於市場的假定在醫療行業中基本無效。斯蒂格利茨在評論中明確提出：你可能聽過「把它留給市場，一切都會變好」這樣的聲音，但這並不適用於衛生經濟學領域。他認為，醫療需要政府介入，美國的衛生體系最主要的問題倒還不是花費太多，而是得到的太少，也就是說美國醫療衛生體系效率太低，公共部門對醫療行業的管制力較弱是一個重要原因。當然，我們決不否定市場的重要作用，但是如果還有人認為一賣了之、市場會讓一切更美好，斯蒂格利茨的話是個很好的提醒。

真理經過實踐檢驗會越來越明，常識也需要不斷重申，書非經典不讀，這也是讀了這本書的心得。

《醫療保險中的道德風險》

[美]艾米·芬克爾斯坦 著

朱鳳梅 譯

中信出版集團

「書摘」誰會選擇高免賠額計劃

艾米·芬克爾斯坦

為了預測因高免賠額計劃的引入可能減少的支出，我們關注誰會選擇高免賠額計劃。一般來說，我們傾向於認為逆向選擇和道德風險是兩個不同的問題。以往有關逆向選擇的研究文獻主要集中於這樣一個事實，即身體健康狀況的不同會影響人們對健康保險的需求。而道德風險的研究文獻往往忽略個體間的差異性，僅關注平均價格敏感度或需求曲線的平均斜率。

但是，如果我們觀測到的人們不僅在健康上存在差異而且在需求價格的敏感度上也存在差異，又會怎麼樣？在這種情況下，你必須考慮誰會選擇高免賠額計劃：他們在一定程度上會對價格敏感嗎？實際上，這就是我們所謂的道德風險選擇的概念。這是我另一篇文章關注的重點，文章合作者有利蘭·安納夫、史蒂夫·瑞恩、保羅·施林普夫以及馬克·卡倫。

在這裡，我們認為模型中人們需要健康保險至少有三個原因：一是傳統的逆向選擇，即人們擁有關於自己健康情況的私人信息。二是我們所說的道德風險的選擇，即人們知道自己具有高的需求價格敏感性，並認為「如果醫療服務價格便宜，我有可能使用得更多」，這就會影響他們對低自付比例計劃的需求。三是風險規避，風險規避者越多，對保險的需求也越多。

馬克·卡倫的一個類比（想像一下，在你可以敞開肚皮吃飯的餐館裡或吃自助餐的時候）啟發了我們開始考慮傳統的選擇和道德風險的選擇之間的差異。在吃自助餐的時候，傳統的選擇是大胃王更有可能去吃。而道德風險的選擇是即使你有一個普通胃，在多吃一口的邊際價格為零的情況下，你也會比平時「照菜單點菜」消費得更多。因此，對於那些因食物價格降低傾向於吃更多的人來說，自助餐也是很有吸引力的。因此，道德風險的選擇是對斜率或需求價格敏感性的選擇，而傳統的選擇是對截距或需求水平的選擇。

我們使用美國鋁業的調查數據（數據包含員工的健康保險選項、選擇以及醫療費用報銷情況），從中發現了道德風險選擇的證據。即那些具有高道德風險類型的人傾向於選擇高覆蓋率的保險，換句話說，補貼越高，醫療消費越多。因此，不僅患者個人會尋求更多的醫療保險覆蓋（傳統上的逆向選擇），那些具有較高需求價格敏感性的人們也會如此（道德風險的選擇）。在我們研究的特定背景下，從定量分析上說，道德風險的選擇在決定人們的選擇上被證明是非常重要的，幾乎和傳統上的逆向選擇一樣重要。

我們之所以關心這個問題，還在於能夠用隨機實驗下醫療保險對醫療支出影響的估計結果更好地預測如稅收補貼高免賠額賬戶時可能發生的情況。但問題的關鍵是，現實生活中人們是否會選擇加入高免賠額計劃並不是我們隨機指定的。傳統上預測高免賠額計劃對醫療支出的影響是通過估計在給定價格下選擇高免賠額計劃的人口比例，然後應用我們從實驗差異中得到的道德風險的平均估計，如蘭德實驗。

實驗的差異性是獲得個人醫療保險計劃與其醫療支出之間因果關係的關鍵。但在這裡，解決因果推理問題，也就是隨機分配問題的一大特點是撇開選擇的可能性，這對人們選擇他們的計劃時產生的支出效應尤為重要。特別是考慮到這樣一種情況，當我們試圖預測家庭免賠額計劃為3000美元時的支出減少情況。如果我們運用傳統方法假定那些購買這些計劃的人就他們的道德風險類型來說都是隨機的，那麼，利用平均道德風險估計可以預測，從當前計劃轉變為高免賠額計劃時每位員工減少的支出大概在350美元。

然而，基於我們的估計，如果選擇覆蓋率較低的高免賠額計劃的人恰恰是對價格最不敏感的人（即低道德風險類型的人），那麼，這些人選擇高免賠額計劃帶來的醫療支出降低並不會很多。這是因為，這類選擇高免賠額計劃的人比一般人對消費者成本分攤機制的反應要小得多。這對如何引入健康保險計劃以降低醫療支出意義重大。

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