茯苓四逆湯證病機分析

茯苓四逆湯即於四逆湯中加入茯苓和人蔘，且茯苓用量尤重。

茯苓四逆湯乃仲景為傷寒「發汗，若下後，病仍不解，煩躁者」而設。

對其中重用茯苓之意，歷來解釋不一。

以下為正文，字數1371

茯苓四逆湯證病機為心陽虛衰、陽虛欲脫、水飲上泛，其癥狀表現除煩躁外，還應有心悸、脈微等。方用茯苓化氣利水、平降水氣而兼寧心之功。煩躁證由心陽衰微，不能制水，亡陽欲脫，水氣上泛所致。其證與乾薑附子湯相比較，一為心陽虛衰，一屬陰盛格陽；治法一方扶陽之旨明，一方破陰之力專，兩方證治迥然有別。仲景敘證簡明扼要，抓住了病勢逆轉的主要臨床表現「煩躁」一證，為我們臨床辨證治療提供了準確而可靠的依據。(張勝忠.茯苓四逆湯析[J].陝西中醫學院學報，2004(03)：53-54.)

茯苓四逆湯乃仲景為傷寒「發汗，若下後，病仍不解，煩躁者」而設之方。對於該方病機為陰陽兩虛一說，目前基本認識一致；方中附子生用回陽救逆，乾薑溫中散寒，炙甘草既益氣補中，又可緩解附子的毒性，人蔘益氣生津，諸葯合而回陽益陰，這是歷代醫家的共同認識。對其中重用茯苓之意，歷來解釋不一。成無己曰「茯苓人蔘益陰」；柯韻柏言「茯苓以滋陰」；程郊倩雲；「茯苓清熱除煩」；尤在涇曰：「茯苓人蔘甘草之甘所以養正」；南京中醫學院《傷寒論語釋》認為茯苓「安神煩除」；四版高等教材《傷寒論選讀》認為「茯苓用量較大，在於養心寧神」。而《醫宗金鑒》則認為「四逆湯壯陽勝陰，更加茯苓抑陰邪」，又說茯苓「伐水邪」。歸根到底，茯苓之爭議在於病機的爭議，具體而言在於茯苓四逆湯證到底有沒水邪，若有水邪，水邪嚴重程度如何以及水邪最可能居於何處等問題。(姚耿圳，鄒旭.試論茯苓四逆湯證[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9(02)：13-14.)

從數據結果來看，茯苓四逆湯的病機主要是中虛不運、陽虛陽浮、肺脾腎虛、水氣瀰漫。茯苓四逆湯的條文雖然只言「煩躁」而未明言「厥逆」，但該方以四逆湯為底方，具有回陽救逆的功效，可推測當有厥逆。《傷寒論》第337條云：「凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也 。」厥由陰陽不相順接而起，有因氣機不暢而致厥，有因虛而致厥。脾為陰中之至陰，居中守土，為氣機升降之樞紐。脾之上者為心，為陽中之太陽，脾之下者為腎，為陰中之太陰。《長沙葯解》云：「土濕不運，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而熱作 。」說明脾虛可以引起氣機不運，陰陽不交，心在上，陽無陰之制衡而浮越於上，故見躁擾不安。如徐靈胎所云 ：「此陽氣不攝而煩，所謂陰煩也。」腎在下，陰無陽之溫煦而寒從中生，因而既見煩躁又見厥逆。正如黃元御所云：「而方其上熱，必有下寒，以水火分離，而不交也。見心家之熱，當顧及腎家之寒……蓋水火本交，彼此相交，則為一氣，不交則離析分崩，逆為冰炭。」茯苓四逆湯即於四逆湯中加入茯苓和人蔘，且茯苓用量尤重。《本草崇原》云：「茯苓位於中土，靈氣上薈，主內外旋轉，上下交通，故皆治也。」可見茯苓與人蔘配伍重在補脾益胃，使氣機樞紐恢復、陰陽相接，因病位主要在脾，故未增加補腎之葯。(鄧志遠，王鏝佳，劉敏，羅廣波.量化分析茯苓四逆湯的病機[J].中國中醫基礎醫學雜誌，2019，25(01)：23-25.)

整理丨菟絲子

責編丨蔓

圖片丨菟絲子

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