飛行員疲勞引發的災難 90人遇難的衣索比亞航空409號航班

人非聖賢，孰能無過。近些年的世界空難記錄更是顯示，人為因素原因直接導致飛機失事占整個飛行事故總量的80%。飛行活動中，飛行員的表現至關重要，而疲勞則會嚴重影響飛行員的操作，嚴重時會發生機毀人亡的事故。衣索比亞航空409號航班就是其中的典型案例。

衣索比亞航空409號在2010年1月25日的航班中，執飛的一架註冊編號ET-ANB為波音737起飛不久後便失事墜毀，事故共造成90人遇難，包括8名機組成員和82名乘客。墜機消息傳回貝魯特，這讓時局不穩的黎巴嫩更加動蕩，更是讓恐怖襲擊的猜測攪得滿城風雨。

圖1、衣索比亞航空塗裝的波音737-800

衣索比亞航空409號航班是從黎巴嫩貝魯特－拉菲克·哈里里國際機場飛往衣索比亞斯亞貝巴博萊國際機場的定期國際航班。衣索比亞航空公司（EthiopianAirlines）創建於1945年，總部位於衣索比亞的斯亞貝巴，是衣索比亞的國營航空公司，目前機隊規模約97架，通航城市達166座。

409號航班機長為45歲的哈布塔穆·那噶薩，他累計10233飛行小時，其職業生涯開始於駕駛農用噴洒飛機，然後曾擔任DHC-6、波音737型和波音767型的副駕駛。航班副駕駛是24歲的阿魯拉·貝耶拿，他剛入職衣索比亞航空公司不久，僅累計673飛行小時。執飛的客機為波音737-800型，累計26459飛行小時和17823起降周期。

圖2、貝魯特－拉菲克·哈里里國際機場

貝魯特機場擁有3條跑道，分別是3800米的03/21跑道、3395米的16/34跑道、3250米的17/35跑道。由於黎巴嫩獨特的地理環境，客機從貝魯特起飛後只能向地中海方向飛去。409號航班根據計劃，起飛後便需要做折返飛行，並通過Chekka路點。

1月25日凌晨，貝魯特機場當時天氣不佳，附近還有暴風雨現象。409號航班共搭載了82名乘客和8名機組成員，其中還包括1名安全員。歷史中的貝魯特並不太平，1983年10月23日，黎巴嫩內戰期間，兩個卡車炸彈襲擊了黎巴嫩多國部隊，共造成305人遇難。2006年黎巴嫩戰爭期間，貝魯特的三條跑道被以色列盡數摧毀。

圖3、貝魯特國際機場（BIA）附近的煙霧雲

凌晨2點30分，409號航班經過塔台批准後，從21跑道起飛。他們的航路上氣象條件正在逐漸變差。為了躲避雷暴區域，空管員給出了新航向。當那噶薩機長準備操作飛機轉向時，駕駛艙中卻傳來警報聲。空管員看到409號航班有轉向過度的傾向，並要求其按照指定航向飛行。那噶薩突然發現操縱桿不斷抖動，意味著他們處於失速的邊緣，他們試圖挽回危局，客機卻不斷下落，直至墜入地中海中。

空管員立刻通報了409號航班失聯的消息，黎巴嫩軍方也馬上通知事發海域的船隻進行緊急救援。救援隊員首先面對的便是惡劣天氣，惡劣天氣會是造成事故的主要原因嗎？

次日早晨，黎官方稱墜機地點位於納梅村3.5公里處，客機的殘骸也被衝到海灘上。黎巴嫩軍方還派出了西科斯基S-61型直升飛機進行搜索。美軍應邀派出導彈驅逐艦和一架海軍P-3型飛機協助搜救。法國海軍也派出一架偵察機。遺憾的是搜救聯隊沒有發現倖存者。

黎巴嫩民航管理部門（LCAA）立刻緊急響應起來，他們指派哈姆迪·沙烏克擔綱事故調查，美國國家運輸安全委員會（NTSB）、法國航空事故調查處（BEA）和波音公司亦派員協助調查。

圖4、409號航班航路圖

調查員開始走訪當日值班的空管員了解事發時的情況。搜救隊員也開始收集飛機殘骸，最重要的是「黑匣子」散落的地方。但是以他們目前掌握的信息，只能推測出飛機墜毀的大致位置。「黑匣子」一旦觸水，水下信標就會自動發出信號，而當時的搜救設備並不能對信號進行識別。

黎巴嫩開始尋求法國幫助的同時，調查員開始研究409號航班的航跡。他們從雷達數據上看到了不同尋常的一幕，飛機從起飛開始就沿著飄忽不定的航線飛行，就像沒有人控制一樣。異常的飛行航線讓調查員更加迫切尋找到「黑匣子」。經過幾天搜尋，法國搜救隊員僅找到了飛行數據記錄器儀（FDR）。

通常情況下，如果飛機在空中發生爆炸解體，殘骸會呈圓形分布。如果飛機以降落的方式墜入水面，殘骸會呈線性排列。調查員發現409號航班的殘骸分布在長約300米的長方形區域內，海面也沒有爆炸或者起火的跡象。

圖5、409號航班的航跡線

調查員查看FDR信息後發現，大部分數據均處於正常值，只有水平安定面的設置一項有點低，但是小的偏差對於飛行安全並無大礙。

此時又傳來好消息，黎巴嫩潛水員經過艱苦搜尋，終於找到了駕駛艙語音記錄儀（CVR），這對事故的分析至關重要。調查員結合FDR和CVR的信息後，發現409號航班初始的飛行一切正常。

圖6、波音737-800客機結構示意圖

隨後空管員給了飛行員一個新航向數據，但是409號航班卻轉向過度。每當飛行員試圖修正方向時，客機總是像醉漢一樣飄搖。當空管員提醒他們有撞山之虞時，飛機向更加陡峭角度傾斜，最終一頭向海面栽去。

調查員開始查閱客機的維修記錄，他們發現某些波音737型客機的尾部，有隱藏很深的缺陷——配平調整片。配平調整片是飛機飛行中進行配平的可調小翼面，它可以對飛機產生的某些不必要的飛行姿態進行修正，這能使飛行員更容易操縱飛機。如果這個裝置失效了，飛行員就會難以控制飛機飛行。調查員從打撈上來的飛機殘骸上面，並未找到配平調整片故障的跡象。

調查員來到737型客機的模擬器上，打算重建409號航班最後的場景。FDR顯示409號航班的安定面設置比正常值稍低些，調查員想知道這是否對操作飛機造成影響，他們發現飛機在起飛的時候便難以控制，但是他們在模擬機中又能很快修正過來。

圖7、409號航班的FDR

在空難調查中，最好的辦法便是福爾摩斯推理法，刪除那些不可能發生的事情，真相就會浮出水面。資料顯示409號航班客機正常，空管員的指揮也無可挑剔，剩餘的因素就指向了飛行員表現方面。

調查員轉而開始研究CVR，他們發現409號航班的飛行員反應十分遲鈍，機長和副駕駛之間的溝通也不順暢。現代客機裝配的自動駕駛儀，它可以自動控制油門和航向系統，但是它不會在飛行員操作時生效。副駕駛並未告訴機長，機上的自動駕駛處於停止狀態。

調查員認為飛行員處於輕微失能狀態，這種現象很難被察覺，但會導致很多錯誤的操作，這對飛行是極大的安全隱患。

圖8、調查人員打撈出的409號航班殘骸

時至今日，人為因素已經佔到航空安全的八成比重，導致輕微失能的原因有多種，例如生理原因、心理原因、疲勞因素等。甚至生活中的壓力都會對飛行安全造成影響。2009年2月12日，科爾根航空3407號航班兩名飛行員過度疲勞，導致未能對飛機的失速狀態作出有效回應，飛行員操作失誤而發生墜機，事故共導致50人遇難。

調查員還從錄音中聽到飛行員討論「疲勞」的事情，甚至還包含「大麻」等關鍵詞，這讓他們陡然緊張起來。調查員還特意來到衣索比亞，走訪飛行員的家屬，他們並未發現飛行員有飲酒或者藥物的線索。

正當調查員理不出頭緒時，他們在飛行員的出勤表上發現了端倪。記錄顯示，機長在兩個月時間內幾乎連軸轉的工作。409號航班飛行員最後一次休息，是在貝魯特過夜，這一次他們並未得到充分休整。疲勞的飛行員坐進了駕駛艙，惡劣的天氣又增加了他們的工作量，多種因素的疊加嚴重影響他們的操作能力……

圖9 、409號航班事故調查報告

2012年1月17日，LCAA發布了最終的事故報告，給出的原因是：飛行員未能控制好飛機的速度、高度、航向和姿態。機長和副駕駛的飛行控制輸入不一致，導致飛機失去控制。他們也未能遵守「機組資源管理」的原則，彼此相互糾錯，也無法及時干預、糾正飛行線路和飛行姿態。

由於飛行員太過疲勞或一些因素混淆了他們的操作方式，以至於不能修正一些小問題。這也是典型的飛行員失能案例。409號航班顯露出來現代航空無法用客觀手段消除的風險。調查員建議衣索比亞航空公司，建立更為嚴格的飛行員休息制度。

只要飛機由人類來駕駛，飛行員只能儘力控制疲勞、注意不集中等無法被消除的弱點。航空安全道路的建設始終在路上。

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