小傷口也可能「要人命」，一文讀懂破傷風

較真要點：

1、破傷風和「受風」沒關係，而是由破傷風梭狀芽孢桿菌經皮膚黏膜破口侵入人體後引起的急性感染性疾病，破傷風是目前疫苗可預防疾病中唯一的非傳染性疾病。

2、貓、狗等動物也是破傷風梭狀芽胞桿菌的攜帶者，一旦我們被動物抓傷或者咬傷，就可能暴露在破傷風的風險下。

3、破傷風梭狀芽胞桿菌分泌的破傷風痙攣毒素毒性很強，無論大傷口還是小傷口均可導致破傷風疾病發生，造成嚴重的情況甚至造成死亡的結局。

4、破傷風潛伏期長短不一，一般是3天到3周，與創傷的性質和部位，以及傷口早期處理的方式等因素有關。潛伏期越短，病情一般也越重、預後越差。7天以內的往往病情較重，10天以上的病人較輕

5、破傷風被動免疫就是通常所說的打「破傷風針」，主動免疫就是「打疫苗」。

6、破傷風發作後應採取綜合措施，包括保持呼吸道通暢及預防併發症、控制和解除肌肉痙攣、儘快中和遊離毒素和消除毒素來源等。

查證者：王傳林 | 北京大學人民醫院急診科、創傷救治中心副主任、國家免疫規劃百白破疫苗工作組副組長

據媒體報道，百白破疫苗出現全國性短缺，上半年整體供應減少17%。很多人知道接種百白破疫苗可以預防破傷風，但未必都了解破傷風到底是怎麼發生的，出現傷口後又該如何處理？今天，我們邀請到北京大學人民醫院急診外科、創傷救治中心王傳林副主任給大家聊一聊破傷風的那些事。

破傷風是「受風」導致？否，是細菌感染導致的急性疾病

從字面來看，破傷風是傷口受風的意思，很多人會覺得這個病是不是「受風」導致，古人也是這麼認為的，宋代《太平聖惠方》記載:「身體強直，口噤不能開，四肢顫掉，骨體疼痛，面目喁斜，此皆損傷之處中於風邪，故名破傷風」，提示發病有「創傷」和「感受風邪」兩個因素。

現代醫學發現破傷風其實是由破傷風梭狀芽孢桿菌經皮膚黏膜破口侵入人體後引起的急性感染性疾病。細菌產生外毒素（細菌分泌到菌體外的毒性物質）導致人體中毒而出現牙關緊閉，局部或全身肌肉強直性和陣發性痙攣。

破傷風梭狀芽孢桿菌是破傷風的致病因子，它是一種專性厭氧菌，在環境中（土壤、人畜糞便、空氣）廣泛存在。除人類外，許多動物也能夠攜帶和排泄這種菌及其芽胞。當破傷風梭狀芽孢桿菌的芽胞被帶入厭氧環境中，如衰老組織或刺孔，就會萌發成為有活力的能產毒素的菌體。

所以，患上破傷風的必要條件有兩個：

1. 皮膚或黏膜有破口，形成厭氧環境；2. 受到破傷風梭狀芽胞桿菌的侵襲。

需要說明的是，破傷風是目前疫苗可預防疾病中唯一的非傳染性疾病。破傷風不具備傳染性，不是傳染病而是一種感染性、中毒性疾病。

被貓、狗等動物咬傷之後會得破傷風嗎？有可能，需要對傷口進行處理的同時正確預防破傷風

破傷風梭狀芽孢桿菌可存在於人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態分布於自然界，尤以土壤中、空氣中常見。除人類外，許多動物也能夠攜帶和排泄這種微生物及其芽胞，很多動物也對該病易感。貓、狗等動物也是破傷風梭狀芽孢桿菌的攜帶者，一旦我們被動物抓傷或者咬傷，就可能暴露在破傷風的風險下。所以，動物致傷後處理傷口的同時不僅要預防狂犬病，還需要預防破傷風。破傷風預防工作是動物致傷後處置的重要部分。

破傷風有哪些臨床表現？前期會頭暈乏力，然後發展到肌肉痙攣

感染了破傷風在前驅期會出現乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、下頜緊張、張口不便、吞咽困難，咬肌和頸項部、腹背部肌肉緊張或酸痛等癥狀。

到了發作期，通常在出現最初癥狀後24 -72小時發生反射性肌肉痙攣，最初累及咬肌，之後順序是臉面、頸項、背腹、四肢，最後是膈肌、肋間肌。

咬肌痙攣會引起牙關緊鎖。肌肉群的持續收縮形成特徵性「苦笑面容」，患者蹙眉、口角歪斜。頸部肌肉群的持續性收縮使頸項強直。腹背肌肉同時收縮引起角弓反張。任何輕微的刺激，如聲、光、振動、飲水等均可能會誘發強烈的陣發性痙攣。

其他與破傷風相關的併發症包括椎骨和長骨骨折、吞咽困難、創傷性舌炎、尿瀦留、導尿管引起的感染、肺部栓塞等。

破傷風的潛伏期有多久？通常是2-56天，也有短於24小時或長達數月/年的

破傷風潛伏期長短不一，往往與創傷的性質和部位，以及傷口早期處理的方式等因素有關，通常是3-21天，但97%以上在30天內出現癥狀，偶有短至24小時或長達幾個月或數年。

潛伏期被視為最好的預後指標之一。潛伏期越短，病情一般也越重、預後越差。在損傷後2-3天內發病者，若治療不及時老年人或者嬰幼兒病死率甚至接近100%。感染部位和潛伏期之間有明顯的相關性，離中樞神經系統最遠的創傷潛伏期最長，頭和軀幹部的創傷潛伏期通常最短。如果潛伏期≥10天，病情通常較輕，潛伏期

破傷風真的會致死嗎？少量的破傷風毒素就可能致命

破傷風梭狀芽胞桿菌會分泌兩種外毒素，包括痙攣毒素和溶血毒素。

破傷風痙攣毒素也稱破傷風毒素，是一種能夠引起破傷風癥狀的神經毒素，它是已知的按體重計算毒性最強的毒物之一，低至1ng/kg劑量的破傷風毒素即可以殺死1隻小鼠，0.3ng/kg即可以殺死1隻豚鼠，據估計該毒素對人的最低致死劑量

破傷風的發病率如何？目前低年齡人群發病率降低，成年人及老年人高發

由於許多國家沒有開展破傷風監測，因此發病率統計尚不夠準確。中國的監測系統只關注新生兒破傷風病例，其他人群破傷風病例發生並沒有報告。

2015年WHO估計約有34000例新生兒死於新生兒破傷風，1988年以來該病死亡數下降了96% ，表明每個國家和地區每1000活產人口

破傷風的被動免疫是什麼？ 打「破傷風針」，根據具體情況選擇不同注射

破傷風被動免疫就是通常所說的打「破傷風針」，包括破傷風抗毒素（TAT）、破傷風免疫球蛋白（TIG）和馬破傷風免疫球蛋白（F（ab′）2）。

破傷風抗毒素（TAT）的過敏發生率是5%~30%，1/10000的致死率，使用前需常規做皮試，皮試陽性者需行脫敏注射，破傷風抗毒素（TAT）的有效時間大約7-10天。馬破傷風免疫球蛋白（F(ab")2）的有效時間大約7-10天，約有2.5%~5%的過敏率。破傷風免疫球蛋白（TIG）價格高昂，有效時間大約28天，也有0.2%的過敏率。

總體來看，3種破傷風被動免疫製劑的有效時間都比較短，不能覆蓋破傷風的整個潛伏期，僅使用破傷風被動免疫製劑預防破傷風存在一定的風險。

受傷超過24小時後打破傷風針還有效嗎？只要未發病，傷後打破傷風針都有效，但是越早越好。

由於對破傷風的認識不足，多數醫務人員告訴患者應該在外傷後 24小時內接受免疫預防，否則無效。某些醫療單位甚至拒絕對外傷超過24小時的患者給予免疫預防。 實際上，破傷風感染後發病的潛伏期為3-21天，根據其發病機制，傷後24小時之內甚至稍晚應用破傷風免疫製劑均能起到預防作用，即使發病，癥狀也應該較輕。因此，不應把24小時作為可否接受免疫預防的時間界限。臨床上應強調儘早應用，但只要未發病，傷後應用TAT均應視為有預防作用。

破傷風的主動免疫是什麼？ 「打疫苗」，接受過全程免疫的人，5年內沒必要再打「破傷風針」

破傷風主動免疫指的是「打疫苗」，也就是把含有破傷風類毒素抗原成分的疫苗（TTCV）接種於人體，使機體產生獲得性免疫力，包括吸附破傷風疫苗、吸附白喉破傷風聯合疫苗以及吸附無細胞百白破聯合疫苗等。

首次注射疫苗後2周左右就會產生免疫力，凡接受過全程注射的人，以後一旦受傷，只需要肌內注射一針破傷風類毒素，就能在3-7日內產生強有力的免疫抗體。主動免疫保護時間長，安全性高。從未接受過破傷風疫苗免疫的患者需要連續注射３劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平。全程免疫後的保護作用可達到5年～10年。對於未全程接種疫苗或接種史不明確的患者，應儘快完成疫苗的全程接種，以便獲得長期保護。

外傷後一律使用破傷風針是我國預防破傷風的誤區，臨床上目前還在廣泛使用破傷風抗毒素（TAT）的主要原因是臨床醫生對破傷風正確預防認識不足。完成含破疫苗全程免疫者，5年以內受傷，不需要使用破傷風主被動免疫製劑。

我國的免疫計劃規定，兒童需要在3、4、5和18月齡各接種1劑白百破疫苗，在6歲時加強一針白破疫苗。注射3劑次百白破疫苗即視為完成了全程免疫。《中國破傷風免疫預防專家共識》《成人破傷風急診預防及診療專家共識》《外傷後破傷風預防規範》均表明：全程免疫最後1次注射後的5年內受外傷所有類型的傷口，應處理傷口，5年內沒必要使用破傷風主被動免疫製劑。因此對於≤11歲人群，在受傷時無需使用破傷風針和破傷風疫苗。

出現傷口後應該如何處理避免破傷風？參照《外傷後破傷風預防規範》選擇對應的處理方式

破傷風的傷口處理可以參考中國醫學救援協會發布的團體標準《外傷後破傷風預防規範》，《規範》中指出，外傷後需要對傷口進行常規的處置、抗生素的合理使用、破傷風被動免疫製劑（破傷風抗毒素/馬破傷風免疫球蛋白/破傷風人免疫球蛋白）和破傷風主動免疫製劑（破傷風疫苗）的合理使用。

接種破傷風主動免疫製劑和被動免疫製劑的方法如下表：

對於既往無破傷風疫苗免疫史的外傷高危人群如軍人、警察、軍校和警校等院校在校學生、建築工人、野外工程作業人員( 石油、電力、鐵路等)及廚師等，建議儘早完成暴露前免疫（注射三針或者三針以上破傷風疫苗）。

得了破傷風怎麼辦？保持患者呼吸通暢、控制肌肉痙攣、清理毒素

確認感染破傷風后應該採取綜合的治療措施，包括：

1.?? 保持呼吸道通暢及預防併發症。病情嚴重的破傷風患者早期應緊急行氣管切開術，以排除氣管內分泌物，維持良好的通氣功能，預防或減少肺部併發症。加強護理，將患者安置於安靜單人暗室，以免光線、聲音等外來刺激引起痙攣。

2. 儘快中和遊離毒素。在清創和應用量青黴素等抗生素後，儘快應用破傷風被動免疫製劑（推薦應用破傷風免疫球蛋白（TIG）3000-6000IU） 中和體內遊離的毒素以阻止病情進一步發展

3. 消除毒素來源等。清除壞死組織和異物。傷口有積膿或引流不暢者，應敞開傷口。

4.可以使用青黴素、甲硝唑以殺滅破傷風梭狀芽孢桿菌，並能預防肺炎等併發症。

5.控制和解除肌肉痙攣。這是綜合治療的中心環節，目的是使患者鎮靜，減少對外界刺激的敏感性而控制或減輕痙攣。可使用地西泮和氯丙嗪等藥物。同時需要加強支持治療，等待患者機體自身代謝已經跟中樞結合的毒素。

本文編輯：marthaywang

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