2018 ESC 暈厥診斷與處理指南臨床實踐指導（第六部分）：直立傾斜試驗

6.直立傾斜試驗

6.1直立傾斜試驗方法

推薦採用以下方法：

• 患者試驗前禁食2~4小時；

• 如無靜脈置管傾斜前需平卧≥5分鐘，如有靜脈置管則需傾斜前平卧≥20分鐘

• 傾斜角度為60°~70°

• 被動傾斜時間應≥20分鐘，最長45分鐘。

• 如被動傾斜試驗陰性，可藥物激發如舌下含服硝酸甘油或靜脈用異丙腎上腺素。藥物激發試驗時間為15~20分鐘；

• 如硝酸甘油激發，患者直立位時予固定劑量300~400 ug硝酸甘油舌下含服；

• 如異丙腎上腺素激發，滴速從1 ug/min逐漸增加至3 ug/min，使平均心率較基線升高20%~25%。

• 試驗在意識喪失或試驗流程結束時停止。

• 對傾斜台的一個特殊要求：回落時間需<15 s，因時間過長會延長心臟停搏時間。

傾斜試驗是安全的。尚無在試驗過程中的死亡報道。但曾有報道在缺血性心臟病患者中使用異丙腎上腺素時，極少數可引起危及生命的室性心律失常。使用硝酸甘油目前未見嚴重併發症。一些輕微的副作用較常見，包括異丙腎上腺素引起心悸，硝酸甘油引起頭痛。在激發試驗過程中或之後可誘發房顫，但多為自限性。使用異丙腎上腺素的禁忌證包括：缺血性心臟病，未控制的高血壓，左室流出道梗阻和嚴重的主動脈瓣狹窄，對心律失常患者應慎用。

6.2陽性反應分類

通常血管迷走反應一般在3分鐘或小於3分鐘即可導致意識喪失(LOC)。收縮壓降低至<90 mmHg與暈厥先兆癥狀相關，降至<60 mmHg與暈厥相關。

實際上，幾乎所有傾斜誘發的VVS病例中都存在前驅癥狀，暈厥通常在前驅癥狀1分鐘後出現。在前驅癥狀期間，血壓明顯下降，常先於心率下降，至少在前驅癥狀早期階段可能無心率下降。

圖7顯示了基於69項試驗傾斜誘發的反射性暈厥中觀察到的主要事件。在線視頻1A和1B（見在線補充資料，視頻1A和1B）顯示與循環變化相關的臨床現象（包括腦電圖）。

通過視頻監控評估心臟停搏和LOC之間的時間關係，表明三分之二的患者心臟停搏先於LOC 3~12秒，而其他患者的心臟停搏與LOC同時發生或緊隨LOC之後。這一發現可能對起搏器治療有實際意義。

圖7 基於69項試驗平均值，傾斜誘發的反射性暈厥中觀察到的主要事件。顯示的是平均動脈壓（藍線）和心率（紅線）平均值。陰影區域表示平均值±1標準誤。數據集中在臨床確定的意識喪失發作（t=0）。臨床意識喪失（灰線）表示意識喪失受試者人數隨時間的變化。腦電圖（橙線）表示有多少受試者腦電圖隨時間發生變化（緩慢或平坦）。縱軸上的mmHg表示血壓，b.p.m. 代表心率，數字表示具體數值。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；EEG=腦電圖；HR=心率；LOC=意識喪失；TLOC=短暫意識喪失。

6.3傾斜試驗結果

在下圖中，下面的圖顯示的是血壓，兩條曲線分別代表收縮壓和舒張壓，表示為mmHg。上面的圖顯示的是心率，表示為b.p.m，時間以分鐘表示，軸刻度為5分鐘。結果首先以示意圖顯示,接下來以示例顯示。對示例的結果進行縮放，以確保BP、HR和時間的縮放在所有圖中都是相同的。

6.3.1正常的傾斜試驗結果

傾斜後，血壓沒有變化或出現血壓輕度增加<10%（圖8）。在患者再次傾斜回落至平卧之前，心率增加<10%。

6.3.2傾斜試驗誘發的反射性暈厥類型

在直立傾斜後的不同時間，血壓開始緩慢而輕微地下降幾分鐘（圖9）。然後血壓下降的速度增加，形成「凸」形曲線。在傾斜試驗中，心率通常在暈厥前逐漸輕微增加，然後降低，提示心臟抑制。心率下降通常比血壓下降晚。與血壓一樣，心率的下降速度逐漸增加。在單純的血管抑制性暈厥患者心率也略有下降。平卧後，心率和血壓又迅速上升。反射性暈厥不同於直立性低血壓的主要特徵是傾斜後存在潛伏期，然後血壓和心率驟然下降。

圖8 正常傾斜試驗結果。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖9 傾斜誘導的反射性暈厥模式。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

6.3.3反射性暈厥示例1

注意，血壓的緩慢和輕微下降發生在血壓快速下降之前（圖10）。在這個例子中，心率的減少是有限的。

6.3.4反射性暈厥示例2

這例患者當血壓開始下降時心率短暫增快，但這會使心率急劇下降，最終導致心臟停搏（圖11）。

圖10 傾斜誘發的反射性暈厥結果示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心跳次數；HR=心率。

圖11 反射性暈厥示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

6.3.5反射性暈厥示例3

在某些病例，在血壓加速下降導致暈厥之前，幾乎看不到血壓或心率有任何變化（圖12）。這例患者的心率隨著血壓的降低而降低，導致心臟停搏（在下圖的放大圖像）。

6.3.6典型的直立性低血壓類型

在直立傾斜後血壓馬上開始下降，下降速率逐漸減慢，形成「凹」形曲線（圖13）。血壓可能會穩定在較低水平，或者在直立傾斜時持續下降。識別典型直立性低血壓的收縮壓下降的標準是呈一個矩形。

注意在前3分鐘後，血壓可能會大幅下降。如果心率調控功能正常，心率將增加以補償血壓的降低。如果心率調控嚴重受損，心率不會增加或僅輕度增加，而且通常心跳之間不會有太大變化。典型的直立性低血壓的標誌是傾斜後無血壓潛伏期，呈（向上）凹形下降，如有心率變化，則表現為心率增快。

圖12 反射性暈厥示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；ECG=心電圖，導聯II；HR=心率。

圖13 典型直立性低血壓模式。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

6.3.7典型直立性低血壓的示例1

注意凹型的BP曲線和HR無顯著增加：缺乏心率變異性表明心率調控受損（圖14）。這份記錄來自一個神經源性直立性低血壓患者。仰卧時血壓高，這在神經源性直立性低血壓中很常見。

6.3.8典型直立性低血壓的示例2

這例神經源性直立性低血壓患者仰卧時血壓較高（圖15），與前一例患者相反，心率仍可升高。

6.3.9遲發性直立性低血壓模式

遲發性直立性低血壓的心率和血壓下降的形狀比典型直立性低血壓變化更大，下降的速度也可能不同（圖16）。心率的補償程度也不相同。

6.3.10遲發性直立性低血壓示例

該例患者的血壓在前3分鐘輕度下降，但不符合經典的直立性低血壓標準（圖17），隨後緩慢下降，最後出現類似反射性暈厥的反應。

圖14 典型直立性低血壓示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖15 典型直立性低血壓示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖16 遲發性直立性低血壓的模式。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖17 遲發性直立性低血壓示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

6.3.11心因性假性暈厥類型

心因性假性暈厥（PPS）在直立傾斜後不定時發生。但也可能在直立傾斜後1或2分鐘內發生（圖18）。血壓和心率沒有下降，通常在暈厥發生前幾分鐘血壓和心率都會上升，在暈厥期間達到峰值。

6.3.12心因性假性暈厥示例

該患者的血壓和心率在直立傾斜後約2分鐘開始上升，約5分鐘後發生了一個臨床事件（圖19）。該例事件發生後心率和血壓的顯著變化是由情緒低落所致。

6.3.13體位性心動過速綜合征類型

體位性心動過速綜合征(POTS)的心率顯示為一個矩形（圖20）。只有排除直立性低血壓的情況下才能診斷POTS。

6.3.14體位性心動過速綜合征示例

該例患者的血壓和心率首先快速上升，隨後在大約15分鐘內仍然持續增加（圖21）。沒有直立性低血壓。

6.3.15反射性暈厥錄像示例

見在線補充資料，視頻1A和1B。

圖18 心因性假性暈厥類型。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖19 心因性假性暈厥示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖20 體位性心動過速綜合征類型。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

圖21 體位性心動過速綜合征示例。BP=血壓；b.p.m.=每分鐘心率；HR=心率。

（夏光 邢燕譯浦介麟 劉文玲審）

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