二甲雙胍怎樣聯合降糖？二聯方案選擇看這篇！

口服降糖葯是治療 2 型糖尿病的主要藥物，隨著病程進展，當生活方式干預和二甲雙胍單葯治療不能使血糖達標時，為了更好地控制血糖、減少藥物的副作用，可考慮二聯治療。

問世 60 多年的二甲雙胍是當前治療糖尿病的核心藥物，是各大指南推薦的治療 2 型糖尿病的首選藥物和全程藥物，可以和所有的口服降糖藥物、胰島素等聯合使用。

常用口服降糖葯的藥效特點如下圖：

什麼時候需要啟動聯合治療？

符合以下情況之一的可以考慮啟用聯合治療：

1、二甲雙胍單葯治療且經充分的劑量調整後治療 3 個月，如仍未達到個體化的血糖控制目標（一般目標 HbA1c≥7%，嚴格目標 HbA1c≥6.5%，寬鬆目標 HbA1c≥8%），可啟動口服降糖葯二聯治療。

2、HbA1c≥7.5% 且伴有明顯臨床癥狀的新診斷 2 型糖尿病患者（老年及存在嚴重併發症者除外），可早期啟動口服降糖葯二聯治療。

3、大劑量二甲雙胍單葯治療不能耐受的患者，以低劑量二甲雙胍為基礎的口服降糖葯二聯治療是一種選擇。

4、需要短期胰島素強化治療的患者，其高血糖得到控制或緩解之後，部分患者可以啟動口服降糖葯二聯治療。

以二甲雙胍為基礎的聯合方案如何選？

如果沒有禁忌證或不耐受，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎的口服降糖葯二聯治療方案。

合用藥物選擇的基本原則是要結合患者年齡、胰島功能情況、血糖譜特點、體重等個體因素，根據藥物特點，個體化選擇聯合用藥，常用方案推薦總結如下：

常用方案一：二甲雙胍聯合磺脲類

優點：降糖療效確切；減少微血管病變風險。

缺點：低血糖發生率高；體重增加；繼發性藥物失效風險；心血管風險可能較其他方案大。

適宜人群：因為磺脲類藥物降糖作用強、作用依賴於胰島功能、低血糖風險較大、可使體重增加，所以更適用於年輕、初診 HbA1c 較高、胰島功能較好的非肥胖 2 型糖尿病患者。

常用方案二：二甲雙胍聯合 α-糖苷酶抑製劑

優點：減輕體重和胰島素抵抗；改善脂質代謝紊亂（TG）；減少餐後血糖波動、低血糖風險小。

缺點：消化道不良反應疊加，可能增加胃腸道不耐受風險：HbA1c 控制療效溫和。

適宜人群：該方案可以減輕體重改善胰島素抵抗，適合超重或肥胖的患者。α-糖苷酶抑製劑可以減緩碳水化合物吸收，降低餐後血糖，適合餐後血糖波動大的患者。

熱議方案：二甲雙胍聯合 SGLT2 抑製劑

優點：降糖療效確切；減輕體重、降低血壓，減少蛋白尿，具有心、腎保護作用。

缺點：生殖器和尿路感染風險增加，坎格列凈可能與骨折風險增加有關。

適宜人群：因 SGLT2 抑製劑在心、腎保護方面的作用，該方案適用於合併動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）或有心血管風險的 2 型糖尿病患者，但需考慮患者經濟負擔問題。

以二甲雙胍為基礎的二聯口服降糖藥方案比較如下圖：

本文作者|宋金方 江南大學附屬醫院；張明珠 山東省立第三醫院

首發 |臨床用藥

編輯 | 鶴兒、兔子妍

題圖 | 站酷海洛

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