你可以「投資」5分鐘讀我，滿滿都是「肝」貨
01
肝臟的功能
肝臟是人體最大的內臟，位於人體右上腹處，大部分被肋弓覆蓋，屬於消化系統器官。
它的代謝解毒功能是為人所熟知的，包括藥物、膽紅素、膽汁（膽汁並不是由膽囊生成，而是由肝臟生成儲存在膽囊）等物質的代謝。
肝臟還可以提供營養物質，是碳水化合物、蛋白質、糖、脂質、維生素、凝血因子等合成代謝的場所。
此外，肝臟還是一個免疫器官，具有豐富的免疫細胞，我們今天所說的肝炎就與肝臟的免疫功能有一定的關係。[1]
02
什麼是肝炎？
肝炎，顧名思義，可理解為肝臟炎症。引起肝炎的原因有很多，包括病毒、細菌、寄生蟲等感染因素，也包括藥物毒性、酒精、自身免疫等因素。
其中引起肝炎最常見的原因是病毒感染，常見的具有傳染性的5種嗜肝病毒分別為甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒，相應分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。
電鏡下的乙型肝炎病毒（圖片來源於維基百科）
03
病毒性肝炎的傳播途徑
5種病毒性肝炎可以按照傳播途徑大致歸為兩類：
消化道傳播：甲肝和戊肝；
通過血液/體液、母嬰垂直或密切接觸傳播[2]：乙肝、丙肝、丁肝（丁肝病毒本身在人體中無法自行複製，需要藉助乙肝病毒的幫助，因此，有丁肝病毒感染的患者一定伴有乙肝病毒感染）。
04
病毒性肝炎流行狀況
乙肝病毒全球流行趨勢（圖片來源於維基百科）
我國是肝炎大國，據2018年10月中國-巴基斯坦聯合肝病學術會議上報道我國各類肝病患者約有4億人。其中慢性乙型肝炎病毒感染者約8600萬例（23.5%），慢性丙型肝炎病毒感染者約1000萬例（2.5%）。
至2016年我國人群乙肝病毒表面抗原流行率已由1992年9.75%下降至6.1%，雖然隨著乙肝疫苗計劃免疫的推廣，兒童新發乙肝感染已顯著下降，但總體上乙肝病人仍在增加，只是增長速率下降了[3]。
慢性乙型和丙型肝炎可以導致肝硬化和肝癌的發生，我國由乙型肝炎病毒引起的比例分別為60%和80%[4]，於人類健康造成了較大的威脅。
05
乙肝病毒如何引起肝炎？
其實乙肝病毒並不直接攻擊人體的肝細胞，而是進入肝細胞，藉助肝細胞的功能完成自身複製，新病毒再從肝細胞釋放出來，侵入新的肝細胞。
乙肝病毒進入肝細胞後會引起一系列的免疫反應，包括產生多種抗原，人體免疫細胞識別這些抗原後會試圖攻擊和消滅乙肝病毒，這個過程同時也對肝細胞造成了損傷，進而引起了肝炎。
06
乙肝病毒感染狀態及其傳染性
上文提到，肝炎是由於人體免疫對肝細胞進行攻擊產生的。若患者體內儘管有乙肝病毒存在，但未被人體免疫系統識別和攻擊，則不引起肝細胞損傷，肝功能正常，我們稱其為乙肝病毒攜帶者。只有當患者出現了肝細胞炎症損傷，造成肝功能異常的時候，才稱之為乙型肝炎。
血中病毒複製指標（病毒e抗原即HBeAg和核酸即HBV-DNA）陽性者具有傳染性。
然而，患者有傳染性只是說明患者血液中存在病毒，病毒並不會通過呼吸道、胃腸道或完整的皮膚黏膜排出體外，所以除非直接接觸含病毒的血液或其他體液，日常一般接觸並不會導致傳染感染乙肝病毒。
07
什麼是乙肝兩對半？
乙肝兩對半指的是乙肝病毒產生的抗原和人體針對抗原產生的抗體。
「兩對」包括：
乙肝表面抗原（HBsAg）
乙肝表面抗體（抗-HBs）
乙肝e抗原（HBeAg）
乙肝e抗體（抗-HBe）
「半」指的是：
乙肝核心抗體（抗-HBc）
之所以沒有核心抗原，是因為乙型肝炎病毒核心抗原存在於病毒顆粒的核心部位，一般情況下血清中不易檢測到遊離的核心抗原。
「大三陽」是，「小三陽」是，澳抗是。
（乙肝表面抗原HBsAg通稱為「澳抗」，1965年，Blumberg，美國費城癌症研究所的一位科學家，在研究一位澳大利亞白血病人的血液時，發現了一種抗原物質，後來證明為HBsAg。正因此，乙型肝炎的病因才得以明確。[5]）
發現乙肝病毒的Baruch Blumberg博士（圖片來源於維基百科）
08
「大三陽」比「小三陽」嚴重嗎？
乙肝的嚴重程度並不能根據「大小三陽」來劃分。
「大小三陽」並不是專業的醫用名詞，而是俗稱。兩者都是乙肝病毒感染後狀態，只是代表了病毒在體內的複製能力強弱，無法區分病情的嚴重程度，需要進一步檢查，比如乙肝的病毒載量，即其在患者體內DNA的水平，以及引起肝細胞損傷的程度，這方面主要通過肝功能化驗來判斷。
09
如何評估和治療？
乙肝抗病毒治療需要參考患者體內HBV-DNA水平，肝臟損傷嚴重程度，以及患者自身的個體因素如是否合併其他疾病和家族遺傳因素進行綜合評估。
評估：
肝損傷的評估需要兩個方面：一是肝功能，主要是丙氨酸氨基轉移酶（ALT），二是肝纖維化指標。對於肝功能正常且無肝纖維化的患者，可定期隨訪觀察。
治療：
若存在肝功能明顯異常，ALT升高超過正常上限2倍，「大三陽」患者HBV-DNA≥20000IU/ml，「小三陽」患者HBV-DNA≥2000 IU/ml，則需要抗病毒治療。若ALT和HBV-DNA異常未達上述標準，但伴有肝纖維化或肝硬化等疾病時，也建議積極抗病毒治療[5]。
10
乙肝可以治癒嗎？
完全治癒乙肝非常困難，目前尚無有效的方法。
所以目前臨床能實現的是對乙肝的長期控制，通過應用抗病毒藥物，使血中HBV-DNA檢測不到，肝功能恢復正常，經過長期治療，部分甚至完全逆轉肝纖維化甚至肝硬化，降低肝癌發生危險。
對於少部分患者，有可能實現功能性治癒，即在肝功復常、HBV-DNA檢測不到的基礎上達到表面抗原轉陰。
一般來說，對於多數患者治療的目標是達到體內HBV-DNA檢測不到，滿意的情況「大三陽」患者可轉為「小三陽」，即HBeAg轉陰，抗HBe轉陽[6]。未獲得HBsAg轉陰的患者通常不建議停葯，即使停葯後仍然需要定期隨訪，而不是一勞永逸。
11
如何預防？
丙肝沒有疫苗可以預防，但已有葯可治癒。
乙肝目前尚沒有葯可以治癒，但有成熟的疫苗可預防。
我國從1992年開始將乙肝疫苗接種納入新生兒免疫規劃管理，新生兒接種乙肝疫苗的時間分別為0，1，6個月。乙肝疫苗屬於滅活疫苗，因此不用擔心會因接種疫苗感染病毒。經長期大量應用，證實安全性有效性均良好，接種後刺激人體產生HBsAb，從而防止被乙肝病毒感染。接種成功後有效保護期至少12年[5]。一般人群並不需要重複接種，但乙肝感染高危人群在抗體滴度檢測不到後要考慮複種。
12
如何避免垂直（母嬰）傳播？
由於乙肝疫苗的問世，我國乙肝的主要傳播途徑已由血液傳播轉向垂直傳播。單用乙肝疫苗進行垂直傳播的阻斷率為87.8%[5]。
若母親表面抗原陽性，新生兒最好在出生12h內注射乙肝高效價免疫球蛋白（HBIG），同時0，1，6個月在不同部位接種乙肝疫苗。
若母親血HBV-DNA水平較高（106IU/ml以上），可考慮在妊娠24~28周以後服用對妊娠安全性高的抗病毒藥物。
參考文獻
[1]《內科學》人民衛生出版社八年制第2版
[2] Guidelines for the Prevention, Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis B Infection. Geneva: World Health Organization,2015.
[3] Liang X，Bi S，Yang W，et a1．Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China—declining HBV prevalence due to hepatitis Bvaccination[J]．Vaccine，2009，27(47)：6550—6557．
[4] Wang FS, Fan JG, Zhang Z, et al.The global burden of liver disease: The major impact of China. Hepatology 2014;60:2099-108.
[5] 《實用內科學》第15版
[6] 王貴強, 王福生, 成軍,等. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J]. 中華實驗和臨床感染病雜誌(電子版), 2015, 19(5):1-18.
撰稿人
林鈴
北京協和醫院感染內科在讀博士 師從李太生教授
審稿人
周寶桐
北京協和醫院感染內科 副主任醫師 副教授
畢業於北京大學醫學部，於2002年起任感染內科主治醫師，同時兼任科室教學秘書。2008-2009年至中國澳門特別行政區仁伯爵醫院感染科工作一年，對感染性疾病和常見傳染病診治有豐富臨床經驗。
擅長：病毒性肝炎、不明原因發熱和疑難重症感染的診斷和治療。
作者：林鈴 來源：協和醫學雜誌
消化界長期徵稿：原創稿件及特約作者招募！
投稿郵箱：DDP@high-med.com
關注消化界，每天更精彩！
TAG:消化界 |