常見消化內鏡手術的麻醉管理

梁慶偉、戰略支援部隊特色醫學中心麻醉科

1.麻醉方法

（1）中度鎮靜：患者神智淡漠、有意識、對語言和觸覺刺激有反應，無需氣道干預，心血管功能可維持。中度鎮靜能降低患者的恐懼，減少不良事件的發生。主要適用於ASA Ⅰ到Ⅲ級、能夠合作的患者。

（2）深度鎮靜／麻醉：使患者嗜睡或意識消失但保留自主呼吸的淺麻醉。有發生呼吸抑制的可能，應監測呼吸並採用適合消化內鏡的輔助給氧及通氣設備，如胃鏡專用面罩、鼻咽通氣道、鼻罩（小號面罩可作為成人鼻罩）等。因未行氣管插管或喉罩控制呼吸，主要適用於呼吸功能儲備良好的患者和氣道可控性強的手術。

（3）氣管插管全身麻醉：適用於操作時間長、有潛在誤吸風險及可能影響氣體交換的消化內鏡手術。

2.麻醉藥物

消化內鏡手術麻醉應選擇起效快、消除快、鎮痛鎮靜效果好、心肺功能影響小的藥物，常用的藥物包括以下幾類：

（1）鎮靜葯：可選擇咪達唑侖、瑞馬唑侖以及右美托咪定。右美托咪定具有抑制交感神經、鎮靜、催眠、鎮痛和麻醉的作用，不良反應少且輕微。用於消化內鏡手術的鎮靜，可以減少其他麻醉藥物的用量。

（2）麻醉性鎮痛葯：可選擇芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼以及納布啡。納布啡對k受體完全激動，鎮痛效果強、鎮痛起效快、鎮痛時間久；對μ受體具有部分拮抗作用，呼吸抑制和依賴性的發生率較低［6-7］。

（3）全麻藥：可選擇依託咪酯或丙泊酚。依託咪酯對呼吸無明顯抑制作用，對心血管功能影響很小，適用於心血管功能不健全的患者行內鏡手術。

（4）肌肉鬆弛葯：一般情況可選擇羅庫溴銨或維庫溴銨。對於肝腎功能異常的患者可選用順式阿曲庫銨。

3.麻醉實施

（1）中度鎮靜：以鎮痛為目標的中度鎮靜方案，咽喉部噴洒表面麻醉劑或者含服利多卡因凝膠後靜脈給予舒芬太尼0.1 μg／kg，咪達唑侖1～2 mg；術中可根據患者及手術情況酌情調整劑量。也可採用咽喉部表面麻醉複合小劑量瑞芬太尼滴定法給葯或靜脈泵注右美托咪定等其他方法。

（2）深度鎮靜／麻醉

靜脈推註：自主呼吸下充分吸氧去氮（8～10 L／min，3～5 min），靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2 μg／kg，或瑞芬太尼0.4～0.6 μg／kg，每2～5分鐘追加10～20 μg，或納布啡0.1 mg／kg，複合使用丙泊酚達到深度鎮靜／麻醉狀態。

靶控輸注（target controlled infusion，TCI）可採用以下方式：①舒芬太尼0.1～0.15 μg／kg，設定丙泊酚效應室靶濃度為1.0 μg／mL，2 min後靶濃度遞加0.5 μg／mL，直到睫毛反射消失，內鏡插入後適當降低丙泊酚TCI濃度維持麻醉。②可用丙泊酚0.5～2.0 μg／mL複合瑞芬太尼0.75～2.0 ng／mL至目標效應室靶濃度。

（3）氣管插管全身麻醉：適用於操作時間長、有潛在誤吸風險及可能影響氣體交換的消化內鏡手術，如ERCP、經口內鏡下肌切開術（POEM）、上消化道ESD和EUS。針對反流誤吸發生率高的患者，推薦使用快速順序誘導加環狀軟骨壓迫法，也可在視頻喉鏡輔助下行側卧位氣管插管。

麻醉誘導可採用靜脈注射：咪達唑侖1～2 mg，舒芬太尼0.4～0.6 μg／kg，丙泊酚1.5～2.5 mg／kg，羅庫溴銨0.6～1.0 mg／kg。麻醉維持可採用靜吸複合全身麻醉，也可採用全憑靜脈麻醉。

4.麻醉監測

（1）常規監測項目：血壓監測，一般患者無創動脈血壓監測（間隔3～5 min）即可，但特殊患者（嚴重心肺疾病，血流動力學不穩定）可能還需有創動脈血壓監測。心電監護：密切監測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。氧合監測：在實施鎮靜或麻醉前即應監測患者血氧飽和度（SpO2），並持續至手術結束完全清醒後。

（2）建議監測項目：呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）可利用鼻罩、面罩、鼻導管、鼻咽通氣道或經氣管導管監測PETCO2及其圖形變化，該方法可在患者SpO2下降前發現窒息和低通氣狀態，行氣管插管全身麻醉時應常規監測此項目。

（3）可選監測項目： 有創血壓監測。體溫監測：建議長時間的消化內鏡手術麻醉監測體溫，這對小兒及危重患者尤為必要。

5.液體管理：對於行腸道準備或禁飲禁食時間過長，麻醉前有脫水趨勢的患者，誘導前應適當補液，以防發生循環衰竭；有大出血可能的患者，建議採用18 G以上的套管針開放靜脈通路。對操作時間較長（＞4 h）的手術，建議留置導尿管。

6.常見併發症及處理：併發症的預防比併發症的處理本身更為重要，常見的併發症主要包括麻醉和內鏡手術相關的併發症。

（1）麻醉相關併發症

反流誤吸：上消化道疾病在麻醉下未行氣管插管時發生反流誤吸的風險增加。一旦發生反流，應立即吸引口咽部；使患者處於頭低足高位，並改為右側卧位，因受累的多為右側肺葉，此體位可保持左側肺有效的通氣和引流；必要時行氣管內插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內誤吸液體及異物，行機械通氣，糾正低氧血症。上呼吸道梗阻：深度鎮靜或麻醉時可致舌後墜引起氣道梗阻，應行托下頜手法，並可放置口咽或鼻咽通氣管；麻醉較淺加之胃鏡或分泌物刺激喉部易導致喉痙攣，應注意預防和及時處理。如果患者SpO2低於90％，則應給予輔助或控制呼吸，採用胃鏡專用面罩或鼻罩正壓通氣，必要時囑內鏡醫師退出內鏡，行氣管內插管或放置喉罩。呼吸抑制：麻醉或鎮痛葯相對過量或推注過快、患者心肺功能較差者易發生呼吸抑制，應加強呼吸監測，包括呼吸頻率、潮氣量、氣道內壓力、PETCO2以及SpO2等，以便早期發現並及時給予輔助或控制呼吸。循環系統併發症：內鏡操作本身對植物神經的刺激以及鎮靜和（或）麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。如心率小於50 次／min，可酌情靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，可重複給葯。如同時伴有血壓下降，可選用麻黃鹼5～10 mg，單次靜脈注射。

（2）內鏡手術相關併發症

術中出血：對於出血風險高或大出血的患者，需要保護氣道，維持循環功能穩定。消化道穿孔：消化道穿孔是內鏡手術時出現的嚴重併發症之一，常危及患者的呼吸及循環功能，需及時發現、及時處理。

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