子宮肌瘤HIFU治療和剔除術妊娠結局對比

子宮肌瘤這一婦科良性腫瘤，以其在育齡期女性中20%—50%的發病率，高居婦科腫瘤榜首。相關研究顯示5%-10%的子宮肌瘤與不孕相關，子宮肌瘤可能引起的生育風險包括導致不孕、自然流產、早產等現象，但是國家「二孩政策」實施，又大大增加了有生育要求的子宮肌瘤患者的數量。她們如何選擇治療方式，做到最大限度減少對子宮的傷害，增加懷孕成功率呢？

過去的幾十年裡面，子宮肌瘤的治療方式中，手術剔除術（包括開腹剔除術、腹腔鏡剔除術、宮腔鏡剔除術、陰式剔除術等）仍然佔據了大壁江山，最近二十多年投入臨床使用的高強度聚焦超聲治療（HIFU治療），以更fashion的姿勢登上了醫學舞台。孰優孰劣，患者及其家庭，乃至社會應該怎麼選擇，做一個對比研究就知道了。

7月13日，在2019中國醫師協會微無創醫學專業委員會年會、中華預防醫學會生殖健康分會學術交流會、第四屆國際微無創醫學長江高峰論壇上，解放軍總醫院超聲科汪偉教授做了題為《聚焦超聲消融肌瘤與手術剔除肌瘤後生育情況的對照研究報告》的專題講座。

汪偉教授團隊選取2007年1月至2015年1月，在中國人民解放軍總院超聲科行HIFU治療的子宮肌瘤患者，和同期選擇子宮肌瘤剔除術的患者，隨訪時間截止到2018年12月，然後做了回顧性對比研究。

HIFU組選擇標準

1、臨床癥狀為因肌瘤引起的月經增多、盆腔壓迫癥狀、不孕、自然流產或者胚胎停育史，或肌瘤最大徑≥5cm；

2、無明顯癥狀，但因擔心肌瘤影響生育而強烈要求HIFU治療者；

3、治療後3個月行盆腔平掃 增強MRI檢查，顯示被消融肌瘤周邊肌壁完整者；

排除標準

1、隨訪期間尚無生育計劃者；

2、合併輸卵管阻塞、卵巢功能異常等除子宮肌瘤之外的其他導致不孕的因素；

3、男方不孕；

4、合併子宮腺肌病者；

子宮肌瘤剔除組選擇標準

1、術前有不孕、不良孕產史；

2、無特殊癥狀，但是擔心子宮肌瘤對妊娠有不良影響強烈手術意願；

3、術後病理診斷為子宮肌瘤；

排除標準

1、合併合併輸卵管開放異常、排卵異常以及男方不育等導致不孕的因素；

2、合併子宮畸形；

3、合併卵巢腫瘤；

數據收集與觀察指標

術前基本情況：

年齡、孕產史、婚姻狀態、主要癥狀、人工流產史、自然流產史、人工授精史、以及未來計劃妊娠時間。

影像數據：

子宮位置、子宮體積、肌瘤位置、肌瘤類型、肌瘤數目、肌瘤最大徑、肌瘤體積等。

隨訪終點

（1）患者明確表明無生育要求；

（2）患者絕經；

（3）因子宮肌瘤複發或者婦科的其他疾病行子宮全切術

隨訪內容

1、妊娠

自然受孕者或者人工受孕：自然流產、生產（陰道分娩、剖宮產——新生兒結局、併發症、肌瘤轉歸、人工流產）、人工流產

2、未妊娠

研究結果

妊娠率

HIFU組：

174例納入研究，83例患者成功妊娠，妊娠成功率47.7%（其中有不良孕產史的妊娠成功率46.2%）；

剔除術組：

349例納入研究，197例患者成功妊娠，妊娠率56.4%（其中有不良孕產史的妊娠成功率59.5%）；

兩組總妊娠成功率以及有不良孕產史患者的妊娠成功率差別均無統計學意義。

妊娠間期

HIFU組：

83例患者共經歷92次妊娠，中位妊娠間期為術後17（1-66）個月；

剔除術組：

197例患者共經歷239次妊娠，中位妊娠間期為術後33（3-100）個月；

妊娠間期比較，HIFU組短於剔除術組16個月，有明顯差異。

妊娠方式及結局

妊娠方式和妊娠結局無明顯差異。

需要我們繼續思考和討論的問題

1、妊娠時間問題

子宮肌瘤剔除術：

子宮切口及組織的癒合至少半年，術中單/雙極電凝阻斷血管，干擾子宮肌層癒合，干擾子宮內膜環境。建議術後至少避孕1-2年；

HIFU組：

3個月之後複查盆腔MRI，被消融肌瘤周圍正常肌壁連續性完好，方可備孕；

2、剖宮產問題

子宮肌瘤剔除術：

瘢痕處肌壁薄，彈性差，張力高，陰道分娩可能增加子宮破裂風險，本研究剖宮產中因瘢痕這個因素選擇佔75%；

HIFU組：

肌壁無切口及瘢痕，為子宮張力變化和收縮提供保障，研究報道陰道分娩率可高達64%。本研究剖宮產中，70.9%因擔心HIFU對肌壁影響和社會因素主動要求。

通過對這些研究數據的分析，我們總結

1、HIFU治療和子宮肌瘤剔除術後的妊娠成功率、自然受孕率、活產率、自然流產率、新生兒孕齡、APGAR評分、圍產期併發症發生率差別均無統計學意義；

2、HIFU術後妊娠間期比子宮肌瘤剔除組短16個月，且陰道分娩率明顯優於子宮肌瘤剔除術組；

3、HIFU術以其無創傷治療，給患者及其家庭心理層面的意義，社會經濟價值，更優於傳統手術剔除組，是順應醫學發展趨勢的新技術，值得更好的研究、發展、推廣。

資料來源：

2019年7月13日，解放軍總醫院汪偉教授在2019中國醫師協會微無創醫學專業委員會年會、中華預防醫學會生殖健康分會學術交流會、第四屆國際微無創醫學長江高峰論壇的《聚焦超聲消融肌瘤與手術剔除肌瘤後生育情況的對照研究報告》講座內容。

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