黃連湯方證、方義解析
黃連湯所主為傷寒病之胸中有熱及胃中有邪證。但其胸中熱從何而來？胃中之邪指什麼？吳謙曰：「傷寒邪氣入里，因人臟氣素有之寒熱而化病。此則隨胃中有寒，胸中有熱而化」（《醫宗金鑒·訂正傷寒論注》卷五）。謂其外邪入里，隨體質陰陽之偏頗分別從化為胸熱胃寒。但柯琴有不同看法，指出「此熱不發於表而在胸中，是未傷寒前所蓄之熱也……寒邪從脅入胃」（《傷寒來蘇集·傷寒論注》卷三）。即認為患者胸中素有蓄熱，外感寒邪後，寒邪入胃，而成胸熱胃寒。細究之，吳氏與柯氏之言並無太多差異，均強調患病前已有胸熱或體質寒熱偏頗。本證之胸熱胃寒為大多數醫家所認同，但柯氏進一步闡發其病機，謂之「胃中寒邪阻隔，胸中之熱不得降，故上炎作嘔；胃脘之陽不外散，故腹中痛也」（《傷寒來蘇集·傷寒論注》卷三）。強調了胸熱胃寒、寒熱相隔、寒滯腹痛和胃逆欲嘔的病證特點。可以斷定，黃連湯證系素體寒熱偏頗，或已有胸熱或胃寒在先，傷寒之邪入里隨體質陰陽偏頗，從化為上（胸）熱下（胃）寒，寒熱相隔，胃氣上逆，而見以腹中痛、欲嘔吐為主症的證候。黃連湯君以黃連清泄胸熱；臣以乾薑溫脾祛寒，更用桂枝辛溫以助乾薑溫中散寒兼溫經止痛；佐以半夏和胃降逆，合桂、姜之辛散，與黃連之苦降，升降氣機，交通上下，以破寒熱之格拒；稍佐人蔘、大棗、甘草健脾養胃，兼助姜、桂復中陽，並能制黃連苦寒傷胃。全方清熱祛寒，交通上下，安中止嘔。黃連湯方證涉及胸熱胃寒，有傷寒注家認為該方由半夏瀉心湯變化而來，既然半夏瀉心湯方中已有乾薑溫中祛寒，今去黃芩，何以更加桂枝？柯琴云：「君黃連以瀉胸中積熱，姜、桂以驅胃中寒邪」（《傷寒來蘇集·傷寒論注》卷三），認為桂枝助乾薑溫中祛寒，如從該證患者素體中焦有寒及傷寒之外寒入胃考慮，此說與病機甚為吻合。羅美謂：「桂枝溫散寒邪且交通陰陽」（《古今名醫方論》卷三），指出桂枝溫散中寒、交通陰陽，與病機中上熱下寒之阻隔相應，似也在理。不過此作用似應理解為桂枝（散寒助陰升）與黃連（泄熱助陽降）二味配伍之結果，如王子接指出：「桂枝宣發太陽之氣，載引黃連從上焦陽分瀉熱，不使其深入太陰，有礙虛寒腹痛」（《絳雪園古方選注》上卷）。認為桂枝辛散能制黃連之苦降，使之專走上焦，且避免苦寒傷中。考《本經》載：「牡桂，味辛溫，主上氣逆」，於方中有平沖降逆和胃的作用。綜上，桂枝在黃連湯中的作用涉及溫胃散寒、交通陰陽、平沖降逆、兼制黃連之苦寒。（REF范方馨，謝鳴.半夏瀉心湯與黃連湯證治辨析[J].山東中醫藥大學學報，2019(04)：343-346.）
「胸中有熱」，即指邪熱偏於上部，包括胃脘，上至胸膈；「胃中有邪氣」，指腹中有寒邪，病位偏於下部，包括脾與大腸。因此形成胃熱腸寒，胃失和降的證候特點。「腹中痛，欲嘔吐」，是本證的代表癥狀。寒邪在腹，脾氣受損，寒凝氣滯，經脈不和，故腹中疼痛；熱邪在上，胃氣不降，上逆而作嘔。腹中痛與欲嘔同見，亦是熱在上而寒在下的標誌。今病邪在胃腸，所以治療上就應以清上溫下，和胃降逆為法，黃連湯是主方，使胃和寒散熱除而愈。在諸家對此方義的註解中，柯氏之注發人深思：「用黃連瀉心胸之熱，姜、桂去胃中之寒，甘棗緩腹中之痛，半夏除嘔，人蔘補虛。雖無寒熱往來於外，而有寒熱相搏於中，所以寒熱並用，攻補兼施，仍不離少陽和解之治法耳。此證在太陰、少陽之間，此方兼瀉心、理中之劑」。(柯韻伯《傷寒來蘇集·傷寒附翼·少陽方總論》)。宗仲景之旨，我們體會到臨證不可拘泥，只要掌握其寒熱夾雜，陰陽失調之病機，雖病因各異，但病變重在脾胃，脾胃不和，中州升降失調，水津不能四布，病久不愈；邪居胃中，使陰陽不交，陰不得升而寒留於下，陽下得升而熱隔於上，皆可服用本方。治療屬於本證型的急、慢性胃炎，消化性潰瘍等，均有滿意的療效。通過數十年的臨床實踐，結合現代中醫藥研究進展，精心領悟柯氏稱此方不離「和解之法」，又謂「此證在太陰、少陽之間，此方兼瀉心、理中之劑」之意。融清上溫下、和解、瀉心為一體，創擬加味黃連，臨床效果優於黃連湯。加味黃連湯由黃連、乾薑、桂枝、半夏、黃芩、柴胡、三棱、三七參、連翹、鬱金、枳殼、升麻等組成。本方所治，當為虛實夾雜，寒熱交錯之證。病變之本，多與飲食不節，情志不調有關。飲食不節則傷脾胃，脾胃傷則不能健運水谷精微，釀痰化飲，而致脹滿之症；情志不調則傷肝，肝傷則疏泄失職，氣機不暢，郁而生熱，而致疼痛泄瀉之症。胃為多氣多血之腑，氣不條達，極易化熱，故脾胃功能失調，而致胃實脾弱，脾濕胃熱。（REF:石顯方, 傅文錄. 從黃連湯證看脾胃病的理法方葯[J]. 河南中醫, 2006, 26(9):4-4.）
本方與半夏瀉心湯，小柴胡湯之對比。三方均為和解之劑。半夏瀉心湯，在《傷寒論》中主要治療心下痞一證，其基本病機為寒熱錯雜，邪氣結於心下。「按之心下濡」「滿而不痛」為其主要癥狀，治法為和中降逆消痞。其組方實為小柴胡湯去柴胡，加黃連，以乾薑易生薑而成。因此具有調和陰陽、復其升降、補瀉虛實之功，故應屬於和解之劑。小柴胡湯見於《傷寒論》少陽病證，為少陽病之主方。其病機為傷寒表證未解，邪傳入里，侵入少陽，致少陽樞機不利，木郁化火。「往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」為其主要癥狀。其治法為和解少陽。黃連湯其基本病機為寒熱錯雜，其基本證候是上熱下寒證。其治法為清上溫下，和胃降逆。因其能交通陰陽，恢復中焦升降之機，故亦可歸於和解之方。其組方也可以歸結於小柴胡湯的加減，如柯韻伯的《傷寒來蘇集》中說到「此亦柴胡加減方也」。相同點：病機上都有寒熱交錯；癥狀上都能出現嘔吐，腹痛；治法上均有調和氣機、斡旋陰陽之意。藥物組成均含有人蔘、半夏、甘草、大棗；其中黃連湯與半夏瀉心湯還均含有黃連、乾薑。不同點：半夏瀉心湯之寒熱互結於中焦，黃連湯之寒熱居於上下，小柴胡湯之寒熱在於表裡。治法上，半夏瀉心湯重在和胃而降逆，黃連湯重於清上溫下，小柴胡湯重在宣透表裡，和解少陽。藥物組成亦有差別，半夏瀉心湯以半夏為君，和胃滌痰，調和中焦。在泄熱通降葯上，比黃連湯多黃芩，比小柴胡湯多黃連，故重在於和降之力。黃連湯以黃連為君，以其苦寒之性清上部熱邪。比半夏瀉心湯多桂枝一味，王桂利認為黃連湯中桂枝一味用的恰到好處，使上下陽氣匯通，陰陽相續；比小柴胡湯多一組葯對黃連與乾薑，意重於清上溫下。小柴胡湯重用柴胡為君，其氣質清輕，能助膽氣之升發，疏散膽火之瘀滯，合《素問》「木郁達之」之意。併合黃芩，使少陽之火從內清從外疏。以上所述，只是對黃連湯方葯進行理論上的淺微探析，《傷寒論》中的經典方劑理論與臨床意義遠不止如此。對於經方的學習需立足於理論放之於臨床，使其功效得到最大發揮。（REF:譚張奎.經方之黃連湯方葯淺析[J].亞太傳統醫藥，2016，12(21)：89-90.）
黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，桂枝辛甘溫，可補心腎之陽氣，黃連、桂枝配伍成對，則全方寒熱比例亦隨之改變。筆者認為黃連湯交通心腎之類型屬「心火旺，腎陽虛」。黃連湯清上溫下、辛開苦降，可以認為仍為瀉心之法，然卻為何更「瀉心」之名？此問徐氏正有解釋：「諸瀉心法，皆治心胃之間寒熱不調，全屬里證。此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚當外達，故加桂枝一味，以和表裡，則意無不到矣。」此番解釋，「瀉心法，皆治心胃之間寒熱不調」與《傷寒論》命名「調中劑」相合。不僅脾胃寒熱不調如此，凡調理脾胃的幾個方劑，仲景都附之特殊名稱，比如承氣湯、建中湯、理中湯。但徐氏將方中桂枝解釋為和表裡，並且因兼表證而更名，卻值得商榷。小建中湯亦是表裡同治，卻為何仍名以「建中」？由此可反證出，變名不因其能解表，而因其中妙義已不在脾胃。黃連味苦，為心家之正葯，以此命名正與心相對，如同柴胡湯與肝、麻黃湯與肺、地黃丸與腎。所以筆者認為之所以更名為黃連湯，仲景之意乃因意欲突出此方治心之妙義。（REF:趙訓冰，滕佳林.淺論黃連湯交通心腎[J].西部中醫藥，2016，29(01)：108-109.）
整理丨菟絲子
圖片丨菟絲子
校對丨貫貫
★版權聲明★
本平台所使用的圖片、音視頻、文字僅用於學習交流，
版權歸相關權利人所有，如存在侵權及使用不當情況，
請及時與我們聯繫刪除或協商授權事宜。
TAG:樸實與厚度 |