公立醫院九年改革做了三件大事，如今改革2.0版要實現三個目標

十年醫改，九年公立醫院改革。

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的核心環節，是破解「看病難，看病貴」問題的必由之路。從開始改革試點到如今要建立現代醫院管理制度，這條路走得並不輕鬆。

「經過前後多批試點，全國1975個政府辦公立醫院已全面推開改革。總結起來實際上做了三件事，一是管理體制的建設，二是運行機制的改革，三是服務體系的建設。」國家衛健委體改司公立醫院改革處處長甘戈在近日舉辦的「第四屆中國現代醫院管理能力建設與發展大會」上表示。

如果說取消藥品加成是「破」，那建立現代醫院管理制度就是「立」。這一制度可以說是中國特色基本醫療衛生制度中「立柱架梁」的關鍵安排，也是深化醫藥衛生體制改革的重中之重、難中之難。在「騰空間、調結構、保銜接」之後，如何讓這個制度可持續發展，成為公立醫院未來的發展重點？

不破不立

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，屬於醫改的「大頭」，公立醫院改革得好不好，直接關乎醫改成敗。

國家統計局數據顯示，2018年末全國共有醫療衛生機構100.4萬個，其中醫院33009個，在醫院中有公立醫院12032個。

雖然公立醫院總數不足全國醫院總數的一半，但卻承擔重任，以2018年為例，公立醫院總診療人次佔到醫院總診療人次的85.2%，入院人數占醫院入院總人數的81.7%。

上述數據就足以說明，公立醫院作為整個醫療服務體系的主體，其管理制度的改革自然會引起社會的廣泛關注。

「公立醫院的改革不是一般的改革工作，而是體制機製革命性的創新。我們取得了階段性的成績，但後面還有更大的困難，改革進入了深水區、攻堅期。從制度改革而言，應當承認，我們的現狀與這個目標之間還有很大的距離，我們要迎難而上。」原衛生部部長張文康表示。

對於公立醫院改革來說，不破不立。其中，「以葯補醫」是公立醫院改革著力破解的痼疾。

「以葯補醫」政策是上世紀五十年代在政府補助不足的情況下，允許公立醫院藥品在進價基礎上加價15%賣給患者，這在一段時期起到了積極作用，但從現階段來看，這項政策導致公立醫院嚴重依賴藥品收入，加重了患者負擔。

「取消藥品加成是建立現代醫院管理制度的前奏。」甘戈表示，「這一政策使醫生熱衷於開大處方以獲取高額利潤，『看病貴』成為屢治不愈的頑疾，嚴重背離公立醫院的公益性定位。」

2017年4月，全國公立醫院全面取消藥品加成。國家衛健委副主任王賀勝當年曾表示，取消藥品加成是醫改最難啃的「硬骨頭」。但改革成效顯著，我國居民個人衛生支出占衛生總費用比重從2008年的40.4%降至2017年的28.8%。

如今隨著一系列政策的出台，患者的就醫負擔還將進一步下降。比如在藥品流通環節，帶量採購正在全國鋪開，此外，高值耗材零加成也在穩步推進。

截至目前，我國取消醫用耗材加成的醫院已超7000家。據不完全統計，我國已有福建、安徽、天津、北京、山東、貴州、湖北、廣東等近20個省市宣布取消醫用耗材加成。其中，福建、天津、廣東、四川、新疆、遼寧、北京已全面啟動取消醫用耗材加成。

7月31日，國務院發布《關於印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》，要求2019年底前實現全部公立醫療機構醫用耗材「零差率」銷售，高值醫用耗材銷售價格按採購價格執行。

公立醫院的這場「斷奶運動」可以說是真刀實槍的，但之後的補償機制如何建立將直接影響到公立醫院的正常運行。

在6月舉行的國家衛健委專題新聞發布會上，國家衛健委體改司巡視員朱洪彪介紹，新的補償機制就是由過去的「藥品加成、政府投入和醫療服務收費」三個渠道變成「政府投入、醫療服務收費」兩個渠道。

他表示，現在新的補償機制下，政府投入應該說是一個逐步增長的過程。去年年底的時候，政府投入大概是10%左右，這就意味著還有90%左右的補償靠醫療服務價格。

公立醫院改革2.0

回顧公立醫院改革這9年，從2010年發布《關於公立醫院改革試點的指導意見》，到之後試點的逐步擴大，再到取消藥品加成等一系列政策的實施，如今新的任務又到了。

「在初步建立了新的運行機制，取得了重大階段性成效的同時，我們又接到了新的任務，就是研究建立現代醫院管理制度。這是在公立醫院改革全面推開的基礎上展開的。」干戈表示。

現代醫院管理制度是什麼？現代醫院管理制度怎麼做？現代醫院管理制度建立後會有怎樣的效果？這關鍵的三大問題回答起來卻有點難。

「這幾個問題其實也一直困擾著我。」 干戈表示，「現代醫院管理制度在我看來是公立醫院改革的2.0版。公立醫院改革經過了9年的推進，現在進入了一個新的階段。原來是以外部治理、外部政策的建立為主，如今進入到了一個內外兼修的階段，更加向前推了一步，更加關注我們外部政策和醫院內部運行管理之間的競爭。」

這其中，最為關鍵的就是運行機制。由於藥品加成的取消，如何理順醫療費用結構，既為老百姓省下「真金白銀」，又能調動醫務人員的積極性成為關鍵。目前，一些省份已經有不錯的嘗試。

「把取消掉的填補上，醫院才能可持續性發展。」 江西省衛健委主任丁曉群介紹，「目前，我們全省所有公立醫院全部取消藥品加成，將藥品貯藏、損耗、葯事服務等費用計入運行成本，按20%計算藥品綜合加成率，全部通過調價和增加財政投入補償，對補償有缺口的部分醫院實行財政兜底，全省公立醫院總體補償率超過100%，比取消掉的15%的藥品加成還要多。」

在增加財政投入、保障新建運行機制時，江西省還動用了「醫院結餘」。

同時，江西省還從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境等方面入手，調動醫務人員積極性、主動性、創造性。明確縣級公立醫院收支結餘的50%用於事業發展，50%用於人員獎勵。在城市公立醫院探索實行主要負責人和總會計師目標年薪制，所需資金由同級財政負擔。

2018年，江西省公立醫院財政補助收入佔總支出的比例提高到13.2%，醫療服務收入佔比提升到31.5%；公立醫院人員支出占業務支出的比例達到37%，同比提高1.7個百分點；在職職工人均工資性收入近三年年均增長12%。

干戈認為，現代醫院管理制度的目標就是通過推動三個轉變，實現三個目標：在發展方式上，從規模擴張型轉向質量效益性，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在結餘使用上，從投資醫院發展建設轉向調動醫務人員積極性，提高醫務人員的待遇。在這個基礎上，最終實現公立醫院水平現代化、服務整體化、管理信息化以及模式集團化。

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