什麼是急性冠狀動脈綜合征？
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急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一種綜合征（一組癥狀和體征），由於冠狀動脈血流減少，使得部分心肌無法正常運作或死亡[1]。最常見的癥狀是胸痛，常放射到左肩[2]或下頜角，壓痛，中樞性，伴有噁心和出汗。許多急性冠狀動脈綜合征患者出現胸痛以外的癥狀，尤其是女性，老年患者和糖尿病患者[3]。
急性冠狀動脈綜合征通常與三種臨床表現相關，根據心電圖（ECG）的外觀命名：[4] ST段抬高心肌梗死（STEMI，30％），非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI，25％），或不穩定型心絞痛（38％）。[5]關於哪種形式的心肌梗死（MI）歸類為急性冠狀動脈綜合征，可能存在一些差異。[6]
ACS應與穩定性心絞痛區分開來，穩定性心絞痛在身體活動或壓力期間發展並在休息時消退。與穩定性心絞痛相反，不穩定性心絞痛突然發生，通常在休息或使用最少的勞累，或者比個體先前的心絞痛（「漸強性心絞痛」）更少的勞累程度。新發心絞痛也被認為是不穩定性心絞痛，因為它表明冠狀動脈出現了新的問題。
阻塞冠狀動脈
目錄
1 癥狀和體征
2 病理生理學
3 診斷
3.1 心電圖
3.2 成像和血液檢查
3.3 預測分數
4 防治
5 治療
5.1 STEMI
5.2 NSTEMI和NSTE-ACS
6 預後
6.1 TIMI得分
6.2 全球急性冠脈事件登記（GRACE）評分
6.3 Killip分類
6.4 用於診斷的生物標誌物
6.5 風險確定的生物標誌物
6.6 入院日
7 參考
體征和癥狀
嚴重降低心臟血流量的主要癥狀是胸痛，胸部周圍或上方的緊繃感（通常但不總是）向左臂和下頜的左角輻射。這可能與發汗（出汗），噁心和嘔吐以及呼吸短促有關。在許多情況下，感覺是「非典型的」，疼痛以不同的方式經歷或甚至完全不存在（這在女性患者和糖尿病患者中更可能發生）。有些人可能會報告心悸，焦慮或即將到來的厄運（angor animi）和一種患有急性病的感覺。作為壓力的胸部不適的描述在輔助診斷方面幾乎沒有用處，因為它不是ACS特有的。[7]
雖然ACS通常與冠狀動脈血栓形成有關，但它也可能與可卡因的使用有關。[8]具有心源性（心絞痛）特徵的胸痛也可由於嚴重的貧血，緩慢或心動過速（心率過慢或快速），低血壓或高血壓，嚴重的主動脈瓣狹窄（開始時瓣膜變窄）引起（主動脈），肺動脈高壓和許多其他疾病。[9]
病理生理學
在患有ACS的患者中，與動脈粥樣硬化侵蝕（30％）相比，最常見的是動脈粥樣硬化破裂60％，從而導致阻塞冠狀動脈的血栓形成。斑塊破裂導致ST段抬高心肌梗死（STEMI）60％，而STEMI斑塊侵蝕佔30％，反之亦然，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。在斑塊破裂中，斑塊的含量富含脂質，膠原蛋白較差，具有豐富的炎症，其以巨噬細胞為主，並且覆蓋有薄的纖維帽。同時，在斑塊侵蝕中，斑塊富含細胞外基質，蛋白多糖，糖胺聚糖，但沒有纖維帽，沒有炎症細胞，也沒有大的脂質核心。在冠狀動脈未被阻塞後，由於在整個身體中傳播炎症介質，存在再灌注損傷的風險。關於親環蛋白D在減少再灌注損傷中的作用的研究仍在進行中。[10]
診斷
急性冠狀動脈綜合征的分類。[11]
心電圖
在急性胸痛的情況下，心電圖是最可靠區分各種原因的調查。[12]心電圖應儘早完成，包括儘可能在救護車內進行。[13]如果這表明急性心臟損傷（ST段抬高，新的左束支傳導阻滯），立即指示以血管成形術或血栓溶解形式治療心臟病（見下文）。在沒有這種變化的情況下，不可能立即區分不穩定型心絞痛和NSTEMI。
成像和血液檢查
由於它只是胸痛的許多潛在原因之一，患者通常在急診室進行多項檢查，如胸部X光檢查，血液檢查（包括心肌標記物，如肌鈣蛋白I或T，和H） -FABP和/或D-二聚體（如果懷疑肺栓塞）和遙測（監測心律）。
肌鈣蛋白水平（低於5納克/升）與低TIMI評分相結合可以幫助預測心肌梗死可能性較低的患者，並將其從急診室安全地排出。[10]冠狀動脈CT血管造影結合肌鈣蛋白水平也有助於對那些易患ACS的患者進行分類。氟化物正電子發射斷層掃描也有助於識別具有高風險，富含脂質的冠狀動脈斑塊[10]。
預測分數
ACI-TIPI評分可用於輔助診斷;使用入院記錄中的七個變數，該分數粗略預測哪些患者可能患有心肌缺血。[14]例如，根據一項隨機對照試驗，患有急性冠狀動脈綜合征的患有急性冠狀動脈綜合征的胸痛的男性患有急性冠狀動脈綜合征的風險高於女性[15]。在這項研究中，敏感性為65.2％，特異性為44％。這項特殊研究的急性冠狀動脈綜合征患病率為8.4％，這意味著胸痛和冠狀動脈綜合征患者的陽性預測值為9.6％，陰性預測值為93.2％（點擊此處調整患者的這些結果）急性冠狀動脈綜合征的風險更高或更低）。
在第二項隊列研究中，運動心電圖同樣被發現是隨訪時急性冠狀動脈綜合征的不良預測因子[16]。在隨訪6年時發生冠狀動脈事件的患者中，47％在研究開始時具有陰性ECG。平均隨訪2.21年，受試者工作特徵曲線給靜息心電圖得分為0.72，運動心電圖得分為0.74。
ACS的診斷不僅有預測評分，還有預後。最值得注意的是，GRACE ACS風險和死亡率評分有助於診斷，並根據該評分預測給定患者的死亡率。它在評分系統中考慮了臨床（血壓，心率，EKG發現）和病史。[17]
預防
急性冠狀動脈綜合征通常反映動脈粥樣硬化對冠狀動脈的一定程度的損害。動脈粥樣硬化的一級預防是控制風險因素：健康飲食，運動，治療高血壓和糖尿病，避免吸煙和控制膽固醇水平;對於具有顯著危險因素的患者，阿司匹林已被證明可降低心血管事件的風險。在心肌梗塞中討論了二級預防。
2006年3月蘇格蘭在所有封閉的公共場所禁止吸煙後，急性冠狀動脈綜合征住院率降低了17％。67％的減少發生在非吸煙者身上。[18]
治療
主要文章：急性冠狀動脈綜合征的管理
假定ACS的人通常接受阿司匹林，氯吡格雷或替卡格雷，硝酸甘油治療，如果胸部不適仍持續使用嗎啡[19]。其他鎮痛葯如氧化亞氮的益處不明。[19]對於那些在心電圖上有新的ST段抬高或新的左束支傳導阻滯的人，建議進行血管造影。[1]除非人體氧含量低，否則額外的氧氣似乎沒有用。[20]
STEMI
如果ECG確認提示心肌梗塞的變化（特定導聯中的ST升高，新的左束支傳導阻滯或真正的後部MI模式），可以施用溶栓劑或可以進行原發性冠狀動脈血管成形術。在前者中，注射藥物以刺激纖維蛋白溶解，破壞阻塞冠狀動脈的血栓。在後者中，柔性導管經過股動脈或橈動脈並前進到心臟以識別冠狀動脈中的阻塞。當發現閉塞時，如果認為病變（稱為罪犯病變）被認為導致心肌損傷，則可以通過血管成形術機械地進行干預，並且通常進行支架展開。數據表明，快速分診，轉移和治療至關重要。[21]根據美國心臟病學會（ACC）指南，門到針血栓溶解給葯的時間範圍應在30分鐘內，而門到球囊的經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時間應小於90分鐘。根據病例對照研究，發現與PCI相比，STEMI患者在ACC指南中更有可能進行溶栓治療。[22]
NSTEMI和NSTE-ACS
如果ECG未顯示典型變化，則應用術語「非ST段抬高ACS」。患者可能仍然患有「非ST段抬高心肌梗死」（NSTEMI）。因此，對不穩定性心絞痛和急性冠狀動脈綜合征的公認管理是經驗性治療阿司匹林，第二種血小板抑製劑，如氯吡格雷，普拉格雷或替卡格雷，肝素（通常是低分子量肝素），靜脈注射硝酸甘油和阿片類藥物，如果疼痛持續存在。被稱為fondaparinux的肝素樣藥物似乎比依諾肝素更好。[23]
通常在疼痛發作後12小時對心肌肌鈣蛋白進行血液測試。如果這是積極的，冠狀動脈造影通常是緊急進行的，因為這可以預測不久的將來心臟病發作。如果肌鈣蛋白為陰性，可能需要進行跑台運動試驗或鉈閃爍圖。
如果心電圖上沒有ST段抬高的證據，則延遲緊急血管成形術直到第二天早上並不遜色於此。[24]在ACS後的前14天使用他汀類藥物可降低進一步ACS的風險。[25]
在一項比較NSTEMI和STEMI的隊列研究中，與STEMI患者相比，NSTEMI患者在PCI後一年內死亡風險相似（3.4％對4.4％）。[26]然而，NSTEMI在一年內具有明顯更多的「主要心臟事件」（死亡，心肌梗塞，致殘性卒中或需要血運重建）（24.0％對16.6％）。
可卡因相關的ACS應該以類似於其他急性冠狀動脈綜合征患者的方式進行管理，但不應使用β受體阻滯劑，應儘早給予苯二氮卓類藥物。[27]
預測
TIMI得分
TIMI風險評分可以識別非ST段抬高MI ACS中的高風險患者[28]，並且已經過獨立驗證。[29] [30]
全球急性冠脈事件登記處（GRACE）得分
根據102,341名患者的全球登記，GRACE評分估計心臟病發作後的住院，6個月，1年和3年死亡風險。GRACE得分2.0計算器。[17]
Killip分類
Killip分類包括4個基於臨床癥狀的類別。它預測了心肌梗死後30天的死亡率。[31]
用於診斷的生物標誌物
診斷標誌物的目的是識別ACS患者，即使沒有心肌損傷的證據。
缺血修飾白蛋白（IMA） - 在缺血的情況下 - 白蛋白經歷構象變化並喪失其結合過渡金屬（銅或鈷）的能力。IMA可用於評估缺血中修飾白蛋白的比例。其用途僅限於排除缺血而不是缺血發生的診斷測試。
髓過氧化物酶（MPO） - 循環MPO（一種白細胞酶）的水平在ACS後早期升高並且可以用作該病症的早期標誌物。
糖原磷酸化酶同工酶BB-（GPBB）是心肌缺血的早期標誌物，並且是糖原磷酸化酶的三種同工酶之一。
肌鈣蛋白是ACS的晚期心臟標誌物
用於風險確定的生物標誌物
預後標誌物的目的是反映ACS的病理生理學的不同組成部分。例如：
利鈉肽 - B型利鈉肽（BNP）和N末端Pro BNP均可用於預測ACS後死亡和心力衰竭的風險。
單核細胞化學吸引蛋白（MCP）-1 - 已在許多研究中顯示，以確定ACS後不良後果風險較高的患者。
入院日
研究表明，對於ACS患者，周末入院與較高的死亡率和較低的侵入性心臟手術利用率相關，並且那些接受過這些干預的患者死亡率和併發症的發生率高於其工作日對應物。這些數據可能得出結論，診斷/介入手術的獲取可能取決於入院當天，這可能會影響死亡率。[32] [33] 這種現象被描述為周末效應。
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