49歲男性，急性心肌壞死，做完造影，血管完全正常，怎麼回事？

周六也沒閑著，大中午做了一台急診手術，患者49歲，中午吃飯喝喜酒的時候，突然出現胸痛，大汗淋漓，胸悶憋氣，家屬趕緊把他送到醫院，一做心電圖提示急性心肌梗死，立刻啟導管室，動綠色通道。

心臟造影做完，血管完全正常，我們再次反覆看了好幾次，確實沒有閉塞血管。同時看了一下主動脈，也排除了主動脈夾層，再看心電圖確實是急性心肌梗死呀，哪裡出了問題呢？

我們馬上複查心電圖，心電圖已經恢復了正常，那麼原因找到了，就是心血管痙攣導致的急性心肌梗死。這種心肌梗死不是動脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓導致的，而是血管在某種刺激下，攣縮後導致一過性血管閉塞，這種和血栓導致的心肌梗死短期效果一樣，也會引起心絞痛，也會引起心肌壞死，引起心肌酶升高，心電圖改變。但冠脈造影並看不到血管固定狹窄，換句話說說冠脈造影是正常的。

什麼是冠脈痙攣？

冠狀動脈痙攣指各種原因所致的冠狀動脈一過性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導致心肌缺血，產生心絞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的臨床綜合征。它對心肌缺血性疾病的診斷、治療及預後判斷具有重要的臨床意義。發作頻繁、癥狀嚴重者,伴有心律失常、房室傳導阻滯、心力衰竭者，以及對硝酸鹽類及鈣拮抗劑類藥物治療效果不佳者預後較差。

啥意思呢？大部分冠心病都是動脈粥樣硬化導致的冠脈狹窄引起的缺血，冠脈痙攣是沒有固定狹窄，但血管因因各種原因導致血管一過性收縮也同樣會引起心肌缺血，其臨床表現和危險性和心絞痛/心肌梗死一樣。

這個病例告訴我們心臟冠脈造影正常，也不能排除心臟病。

心臟造影正常，只能說心臟造影可見的動脈血管正常，但不能排除心臟病。

有兩點必須明確:

第一、心臟病有很多種，心臟造影最主要是檢查冠心病的，所以心臟造影正常，只能排除冠心病。

第二、心臟造影只能看到大中小血管，看不到毛細血管，有一種情況就是心臟造影正常，但患者仍發作心絞痛；還有一種可能心電圖和癥狀、心肌酶，都提示心肌梗死了，可是心臟造影正常，這是心臟血管痙攣。

上面我們說了冠脈造影正常，還可能是冠脈痙攣或毛細血管會叫微血管缺血導致的心絞痛，這也是心臟病，而且屬於冠心病。當然治療方法不同，冠脈造影狹窄的冠心病，需要正規吃藥＋健康生活，嚴重狹窄還得支架或搭橋。毛細血管缺血，也需要按照冠心病治療，這種冠心病一般要有明確心絞痛的證據，或在做冠脈造影檢查是行特殊檢查才能明確診斷。

冠脈痙攣治療肯定不能支架，一般需要加一些抗血管痙攣的藥物比如鹽酸地爾硫卓等。冠脈造影正常不但不能排除冠心病，更不能排除心臟病。

因為心臟病有很多種，比如心血管疾病就是冠心病，心臟病瓣膜疾病，心功能疾病，心肌疾病，心律失常疾病等等都是心臟病。冠脈造影雖然是冠心病診斷的金標準，但並不是診斷心臟病的金標準，心臟病的診斷需要根據不同癥狀，不同線索選擇適合的檢查。

比如冠心病，我們常用心電圖，動態心電圖，運動試驗，冠脈CTA，冠脈造影等等。

比如心律失常，我們常用心電圖，動態心電圖，食道調撥，電生理檢查等等。

比如瓣膜性心臟病，我們常用心臟超聲。

比如心肌病，我們常用心臟彩超，心臟核磁等等。

比如心功能受損，我們常用心臟超聲，抽血化驗BNP等等檢查。

在醫院，我們要根據患者的癥狀及病史，及初步檢查，做出初步判斷，找好方向，選擇適合的檢查。

心臟造影正常，並不能排除心臟病！

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