針刀治療：跟痛症與比目魚肌！
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臨床疑惑
比目魚肌的病變幾乎不被人重視，人體對它的認識，只是知道它是小腿肚，人體的第二個心臟，它的收縮擠壓有泵血的作用。而當人在行走的時候經常的足跟痛，認為就是跟骨的骨質增生，或者有時稱為跟痛症。出現這樣病變的時候，都會在跟骨的底部進行局部的治療。有時有效，有時無效，就是有效也不會持久。就出現了很多醫生遇到這樣的患者時，總是感到很頭疼，治療的時候總是在局部打上激素來緩解疼痛，豈不知這樣的反覆治療是很危險的。在平時經常會聽到這樣的一些消息，患者在跟骨肌腱附著處打了幾次封閉後患者一抬腳，或者下樓時，再者跳躍的時候，出現了跟腱的斷裂。而這樣的斷裂很難吻合。這樣的悲劇時常發生，想必大家都聽說過。
所以，有必要將這樣的一些相關的疾病和大家說清楚。在以後遇到這樣的情況下，對疾病有一個正確的認識，不再盲目的應用激素而造成悲劇！
比目魚肌的功能
當人正常行走的時候，比目魚肌在對側足趾離地時候開始收縮，到對側足跟著地時結束。這樣比目魚肌肌在行走時的做功過程。在這個過程中，小腿的肌群快速做功。並在膝關節伸直到屈曲，也就是踝關節跖屈時做功達到最高峰。它來對抗小腿向前運動，是下肢不至於過度前伸而失去平衡。這樣就清楚了小腿三頭肌的主要功能在於維持抬腳行走時膝關節的穩定性，防止膝關節的過度彎曲。比目魚肌的內側部分有力的跖屈踝關節，在足部穩定下肢。而外側部分對踝關節足部運動幾乎沒有作用，而是更多的起穩定作用，所以，當穿高跟鞋的女性很容易導致比目魚肌的過度痙攣收縮而損傷。損傷的也多是比目魚肌的外側部。
當人體站立時候，比目魚肌同腓腸肌共同做功產生伸出收縮，然後產生縮短收縮。這樣的一種做功的方式有助於穩定膝關節及踝關節限制脛骨相對距骨的旋前運動。還通過減少身體重心在垂直方向上的震蕩從而節省體能。它沒有前推身體的作用。
當單腿站立的時候，比目魚的收縮限制踝關節外翻。就是因為比目魚肌的肌腱附著在跟骨的內側面，而這樣的動作，限制膝關節內翻的肌肉則是腓腸肌。
腓腸肌和比目魚肌共同構成了小腿三頭肌，一起附著在跟骨結節處，是足部的主要的跖屈肌。比目魚肌進行跖屈的時候是不依賴踝關節彎曲就可以完成。而比目魚的跟腱附著處跟骨的內側，中1/3處，而且，同時進行了肌腱的旋轉。因此，比目魚肌幫助足進行反轉。在足內翻的肌群中比目魚肌的作用並不是主要的。它的主要作用就是跖屈。只是可以幫助趾長屈肌、拇長屈肌、脛前肌、脛後肌等跖屈肌。在踝關節跖屈對抗不同負重時比目魚較腓腸肌做功更多，更主動。當足部背屈的時候，比目魚肌的功能並沒有加強。而當踝關節跖屈，比目魚肌和腓腸肌同時收縮，此時的腓腸肌的做功更強。
在人體肌肉中，比目魚肌的抗疲勞性最強。因為，比目魚肌的肌纖維多半是慢性肌，所以，它對能量的消耗主要來自於能量的氧化代謝，而不是糖酵解。
比目魚肌在人體的行走、騎車、跑步和跳躍的運動中都起作用。而它的靜脈泵的作用主要促使靜脈血從足部至腿部的迴流。
當期自行車的時候，用力蹬車時，踏板完成向前運動之後的下移運動時，此時的比目魚肌的活動做功達到自身的近4成，而這個動作的循環過程中，腓腸肌的做功要遠遠大於比目魚肌。但是，做功更大的則是股四頭肌的股內側肌和股外側肌。當踏板從足弓切換到足尖的時候，也就是足掌的前端時，此時只有比目魚的收縮來完成這樣的功能。步行和騎自行車對於比目魚肌來說做功並沒有多大的差別。
當單足跳躍的時候，主要運動的那側下肢的比目魚肌活動性要大於腓腸肌的外側頭。用右手進行投擲、打籃球等運動時，右側的比目魚肌的做功更大。
當從高處跳下時，對於足部著地做好準備的還是比目魚肌的收縮，穩定足部及膝關節，不至於摔倒扭傷踝關節和膝關節等。
比目魚靜脈泵原理
當人體站立的時候，通過比目魚肌的收縮將下肢的血液泵回下腔靜脈，迴流到心臟。依靠的就是腘靜脈內的活性靜脈瓣，而下肢內有最多的防止靜脈迴流的靜脈瓣。而這些靜脈及靜脈瓣在比目魚肌的強烈收縮的幫助下完成對抗高靜脈壓而使靜脈血迴流到心臟。通過實驗得出當比目魚肌最大收縮的時候，肌肉內產生的壓力為250mmHg,腓腸肌為230mmHg.股外側肌為140mmHg,內收肌只有60mmHg.當人體站立時，小腿能泵出肌肉內的60%的血液，而大腿只能泵出20%。人體的下肢中，小腿的肌肉內有很多靜脈竇，而大腿中是沒有靜脈竇的。所以，當比目魚肌收縮的時候，將大量的血液泵回心臟，加速血液的新陳代謝。防止血栓的形成。而平時會遇到下肢靜脈血栓的患者，而這樣的患者最主要的就是運動少，或者久坐。導致比目魚肌的泵血功能的下降，使小腿內大量儲存的血液無法迴流代謝，最終導致淤滯而形成血栓。當比目魚損傷時，失去了最大的動能，同樣導致下肢的血液無法泵回心臟，導致小腿肌群內血管由於靜脈血的儲存過多，靜脈竇過大，靜脈瓣膜無法關閉，使血液流向了皮下的靜脈內，而導致下肢的靜脈曲張。所以說，下肢靜脈曲張的病因，與比目魚肌損傷無力是分不開的。學會鍛煉比目魚肌的收縮功能可以預防下肢血栓的形成，可以防止下肢靜脈曲張等病變。
跖肌的功能：跖肌對腓腸肌的屈膝及踝關節跖屈有微弱的協助作用。它自身的作用就是使跖屈及使足旋轉，當人體負重的時候，跖肌參與膝關節的彎曲。
比目魚的協同肌及拮抗肌：
比目魚的協同肌大家都清楚，就是和腓腸肌共同構成小腿三頭肌，作用就是跖屈踝關節。而這樣的功能還有腓骨長肌、腓骨短肌、趾長屈肌、拇長屈肌、脛後肌及跖肌共同完成的。在所有的這些肌肉中三頭肌因為力臂長，附著於跟骨而具有顯著的機械優勢。
拮抗肌為脛前肌，趾長伸肌、股四頭肌及拇長伸肌。
損傷的癥狀和體征
最常見的疼痛點在小腿三頭肌肌腱匯合處，而這樣的疼痛主要表現為足跟處的疼痛，患者多會認為是跟骨刺，有的患者自述整個足跟痛，一直延伸到足底，足弓處。很多患者跑步的時候這樣的疼痛加重。有的患者會出現夜間的足跟痛，現在這樣的病變在很多醫生喜歡診斷為跟痛症。不評價是否正確，但是，當比目魚肌損傷的時候會出現這樣的夜間的足跟痛，這種疼痛的因素主要是因為，支配比目魚肌的脛神經受到慢性的刺激而導致比目魚肌持續性的痙攣而損傷，在人體休息的時候比目魚處於慢性攣縮狀態，這樣就持續性牽拉跟腱附著處，產生張力性疼痛，而且，這樣的患者多為早上下床的時候足部因為疼痛而不敢著地。損傷的時候認為在夜間足跟骨內存在循環障礙，而導致骨髓內的血液淤滯引發的疼痛。這裡第二個病變的部位在比目魚腓骨小頭附著處，患者總是感覺小腿肚處發脹痛的感覺。尤其在上坡的時候感覺會更明顯一點。而且在比目魚肌上端處病變的時候導致比目魚肌的收縮乏力，干擾了比目魚肌的泵血的功能，從而導致小腿內積血較多，而進一步加重疼痛，因為，比目魚肌積血後的體積增大，還會導致下肢迴流障礙而引起足踝處的水腫。
當比目魚肌損傷的時候，引發肌纖維的緊張或者攣縮，使患者在彎腰的時候受到限制，而不能將地面上的東西拾起來。因為，人在拾地面上的物體的時候，需要，彎腰、屈膝、踝關節背屈來維持軀幹直立。而當比目魚肌損傷的時候導致踝關節背屈的活動受限。從而影響到整個後正中力線上的肌群，從而使其過度緊張而損傷，所以說，當患者腰部出現疼痛的時候一定要查看一下是否比目魚肌存在損傷的可能，而比目魚肌也是後正中力線上的組成部分當然也會受到這一條線上其它肌肉的協同性損傷。
當比目魚肌損傷加重的時候，會導致足部背屈不能使人無法行走，同時小腿後面的疼痛加重。尤其當上坡，上下樓梯的時候加重。因為，比目魚的損傷導致足背屈受限，當患者從坐位站起來的時候，無法用力，只能用手支撐著從椅子上站起來。還有患者同時會伴有明顯的腰部疼痛。
比目魚副肌自身的病變幾率不高，所以在這裡不再贅述。
跖肌損傷的部位在膝關節後方腘窩內，而這樣的疼痛一直延伸到小腿的中部。
鑒別診斷：詳見本文末尾留言！
觸診查體
比目魚的解剖位置很深，不可能通過抓握來將其提起查體。只能是平滑觸診檢查。或者是從腓腸肌的下方外側進行觸壓檢查。這樣的檢查都是在膝關節屈曲的狀態下進行的。以跪姿為最常見的檢查方式。多會在肌腹內觸及明顯的整體性痙攣性腫塊為多見。而肌腹內存在的單個結節的情況少一些，所以就出現了整個小腿肚中間部位的整體性的壓痛。而單個的壓痛位於腓腸肌纖維下邊界的標誌性隆起的下方約3cm處。而腓骨小頭的部位也是最常觸及到的一個疼痛部位，位於腓骨小頭的外下方的條索狀腫塊。小腿的外下三分之一處也是最常發生病變的部位，而這個部位病變的患者以力線失衡者多見。
在對比目魚肌進行觸診的時候，其實與深層的脛後肌和趾長屈肌的病變不好鑒別的。所以，當觸診的時候，平滑觸診是第一位的。而在平滑觸診的時候感覺不明顯的話，再從腓腸肌的內外側進行觸診，而這樣就容易與脛後肌及趾長屈肌混淆。因為脛後肌位於比目魚肌的後方，骨間膜的前方。近端附著在骨間膜和腓骨內側表面，也附著在脛骨體上。與周圍的肌肉連接在一起。所以，當從一側進行擠壓的時候很容易直接擠壓到脛後肌。觸診時向淺層擠壓是比目魚肌，向深層擠壓是脛後肌。但是，另外的一條肌肉同樣存在查體上的困難，那就是趾長屈肌和踇長屈肌。趾長屈肌位於脛骨的背面，比目魚肌和腓腸肌的深面，脛骨後內側。近端附著在脛骨後表面的中1/2面而遠端一開始就附著在比目魚肌上，於脛後肌和比目魚肌共享肌間隔。在內踝後方走行與脛後肌、踇長屈肌共享的溝槽內。在足底與足底方肌加入趾長屈肌腱，然後分出四束，遠端附著在小趾的末端。踇長屈肌位於趾長屈肌和脛骨後肌的遠端和外側。同樣在比目魚肌和腓腸肌的深面。只是近端附著在腓骨體的下2/3和骨間膜。並與它的兩側肌肉共享肌間隔。當跨越脛骨下端後表面時，匯聚為跟腱，肌腱穿過距骨的後表面和跟骨載距突的下表面，趾長屈肌肌腱深面。遠端與踇趾末端趾骨根部連接。所以，明白了這些肌群的具體解剖後就可以從解剖結構上進行簡單的鑒別。
跟腱和跟骨結節處的壓痛及足底的壓痛是比目魚肌最精準的觸診部位。而在跟腱的內側三分之一處又是比目魚肌的附著處，當此處有明顯壓痛的情況下，可以考慮比目魚的損傷。
比目魚肌損傷的治療
根據針刀治療三原則：先整體力線調整。
在多數的比目魚肌損傷的患者沒有直接的外傷。在這些患者中，都有力線失衡的因素。比如，前面提出的豎脊肌、臀大肌等肌群損傷引起的前後力線的失衡，導致的足部背屈，比目魚通過收縮使足部跖屈來對抗。這種情況下就出現了比目魚肌的過度牽拉傷。所以，就需要先針對於豎脊肌及後正中力線的其它肌群損傷的治療，最後才能對比目魚損傷進行治療。
左右力線的失衡是比目魚肌損傷的另外因素。在這種情況下造成損傷的機理不再敘述。需要調整的就是腰方肌、豎脊肌和背闊肌等的損傷。
膝關節的旋轉移位同樣需要進行調整。踝關節病變的調整。所以說一個比目魚肌病變需要糾正的是很多肌群的病變。
我們主要說一下局部的治療。對於比目魚肌的損傷從附著於腓骨小頭處開始，觸及有明顯的病變後，在腓骨小頭的內下方觸及痛性的條索，多為比目魚肌損傷肌束。針刀治療的時候，在肌束處點刺減壓為主，不能在肌束的內側進行反覆的刺入，因為，內側多為腘動脈和腘靜脈脛神經，而在腓骨小頭的正下方還有腓總神經通過，所以，更要注意別誤傷。
比目魚肌肌腹內病變的治療。這個部位的治療以內側損傷為主。可以採用兩種治療方式。第一種就是位於讓患者採取俯卧位，從後面透過腓腸肌肌腹找到比目魚肌肌腹內的病變進行點切松解，離後正中遠一些，和治療時只需要對病變組織進行通透治療。不能刺入太深。第二種治療方式就是患側卧位，屈膝放鬆腓腸肌的情況下，在腓腸肌的下層找到痛性結節，然後側位如入進行針刀松解，同樣不能過深到達肌層下正中線處的血管神經束處。比目魚肌外側肌束的損傷還是以後正中和側如入為主。
比目魚肌下端接近肌腱處的損傷治療是最難掌握的部位，因為，無論從哪一個部位，對於深淺度的掌握都不好掌握。從正後方點刺為主。
跟腱炎和跟骨滑囊炎治療同腓腸肌治療一樣。
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附：針刀培訓計劃表
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