黃仕沛-甘草瀉心湯的臨床應用
講者簡介
黃仕沛，1945年出生，廣東南海縣人。祖輩五世業醫，20世紀60年代初就讀於廣州市中醫學徒班，並隨父侍診習醫。1965年取得中醫師資格，1983年起任廣州市越秀區中醫院副院長、院長。2000年被廣州市政府命名為「廣州市名中醫」。退休後任廣州市越秀區中醫院南院名譽院長。20世紀80年代起「覺今是而昨非」，轉而專攻仲景之學。獨尊經方，以大劑稱著，臨床上擅長內、婦、兒科疾病，對中風、重症肌無力、脊髓炎等有獨到療效。
中醫家推薦
甘草瀉心湯是常用的一個經方，從內科的痞證到外科的狐惑病，運用得非常廣泛，體現了「傷寒為百病立法」、「六經衿百病」的思路。本文黃仕沛老師詳細地跟大家講解了該方的組成、方解、加減、臨床運用舉例等，全面闡述的同時，不乏個人創見，比如乾薑有「火郁發之」之意，方中重用甘草不會引起水鈉瀦留等等，薦與同道共參學習。
錄音原文翻譯稿
謝謝黎主任 。 今天很高興來到這裡，講甘草瀉心湯。
一、甘草瀉心湯來源及組成
半夏瀉心湯和甘草瀉心湯只是甘草的分量不一樣，半夏瀉心湯、小柴胡湯、甘草瀉心湯其實都是一個方在變化。從小柴胡湯演變到半夏瀉心湯，從半夏瀉心湯又變成甘草瀉心湯。甘草瀉心湯在仲景的書里有兩處出現，一處是《傷寒論》158條，另一處在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》，主治是狐惑病。甘草瀉心湯治狐惑跟治痞不是同一個概念，可以說甘草瀉心湯治療狐惑病是仲景把它的臨床使用拓展了，把一個治痞的方用在皮膚病或者說外科的領域裡了。所以說，我們學經方，或者說學《傷寒論》，不能把《傷寒論》當做是傷於寒這麼簡單。經方的拓展應用非常的廣，包括了六經百病。不能把《傷寒論》的方就只當做是治傷寒的，也不能把傷寒看作是傷於寒。廣東有名的經方大家陳伯壇，他說「不能把傷寒論讀作寒傷論」，不是傷於寒。
《傷寒論》的方臨床運用上很廣泛，比如甘草瀉心湯。我臨床上用的比例很大，甘草瀉心湯治病的範圍，從頭到腳。這個方其實就是半夏瀉心湯加了一兩甘草，就是加重了甘草，變成甘草四兩。有人問用炙甘草還是生甘草？其實仲景時代沒有用蜜糖來炙的甘草，《傷寒論》里全部都是乾的甘草，用小火烤乾了就叫炙甘草。所以我用的基本上都是生甘草。
二、甘草瀉心湯方解
《傷寒論》的方基本上都是結構嚴謹，面面俱到。此方是一個名方，當然也有經方的特點。我覺得不能只用辛開苦泄這些藥性組合去理解這個方，可以根據仲景的辨證用藥規律，從多角度去理解。
1.從組方結構理解此方乃理中湯衍化而來
此方從小柴胡湯演變過來的這部分，這裡就不講了。從組方結構去理解，此方可以理解是理中湯的一半，從理中湯衍化而來。
林億在《傷寒論》裡面註解，「半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中湯」。這是有一定道理的。理中湯是甘草、人蔘、白朮、乾薑，可以治脾胃虛弱，水谷不化，「自利不渴屬太陰」。甘草瀉心湯寒熱並用，有乾薑、人蔘、甘草，是理中湯的一半。
2.從仲景用藥規律看，此方可治狐惑病及多種皮膚病、粘膜病變並不為奇
有些學生會問，甘草瀉心湯這樣一個治痞的方怎麼拿來治皮膚病，我們怎麼理解呢？我們不能用思維定勢來看經方。從仲景用藥規律來看，此方可治狐惑病及多種皮膚病、粘膜病變並不為奇。
第一，甘草瀉心湯核心組成部分之一是甘草乾薑湯。此方是理中湯的一半，而理中湯的一半就是甘草乾薑湯。所以甘草瀉心湯的基本方就是甘草乾薑湯。
《內經》病機十九條謂：「諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒」，而甘草乾薑湯是治寒的水液的病，或者是有水的癥狀，所以仲景凡是治療澄澈清冷的涉及到涎、沫、便、溺、膿液等排泄物、分泌物、滲出物都用甘草乾薑湯。比如理中湯、小青龍湯，腎著湯（甘姜苓術湯）、四逆湯等，凡是有甘草、乾薑的，都是吐瀉或者分泌物、排泄物清稀的。小青龍湯，痰是清稀的；腎著湯治療遺尿、小便多、小便清長。這是仲景的基本用藥規律。學《傷寒》、學經方，把握了仲景的用藥規律，那麼方子及其變化就都可以看出來了。清代的《經方例釋》，就是說仲景方的變化及其用藥的規律。而甘草瀉心湯的基本方是甘草乾薑湯，所有的分泌物、排泄物、滲出物凡是清稀的都可以用甘草乾薑湯，不論是吐、瀉或皮膚病。比如小青龍湯治過敏性鼻炎、慢性鼻炎，鼻流清涕，這就是《金匱》原來的一個用法，不是小青龍湯就光治喘，凡是鼻涕清稀都可以用。
甘草瀉心湯是以甘草乾薑湯為核心，是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過來的，所以甘草瀉心湯治狐惑病的關鍵藥物就是甘草，重用甘草。甘草用於外科潰瘍、滲出性的疾病，在後世的醫方、醫案中也不難見到，比如四妙勇安湯就有大量的甘草。甘草是一種很安全的葯，被稱之為國老，也是修復粘膜的葯，所以凡是粘膜病都可以用甘草。
有些人說甘草不能重用，不能長期用，怕會引起水鈉的瀦留。確實是有這種情況，但是不是很多。因為我經常用很多甘草，尤其是甘草瀉心湯常用到30g，用幾個月，也沒什麼副作用，還是比較安全的。我的微信群里有一個日本的朋友，他說有兩個病例吃了3g甘草就立即腫了。我從來沒有用到3g這麼少，基本都是15g、30g，但是也沒見到水腫，所以說還是有待觀察。那天黃煌老師說到這個問題，是不是品種的不一樣，日本的葯跟我們有沒有區別？但是我們現在常用的甘草多用一點是沒關係的。
根據我的觀察，乾薑可能可以調節免疫功能，很多有乾薑的方，都可以對免疫功能有幫助。我們把握滲出物是清稀的這一點來用乾薑。如果滲出物不一定清稀，也可以用，不過用少一點，用到6g。如果滲出物是清稀的，就用多一點。廣州人你就用少一點，他不吃辣，如果是四川的，我就大膽地用，他不怕辣。乾薑少用的時候也有火郁發之的道理，所以有時候我用甘草乾薑湯治暗瘡，吃了一到三副，可能發的更厲害，火郁發之，但是繼續用就能奏效。
第二，甘草瀉心湯中黃芩、黃連是核心組成的另一重要部分。瀉心湯以芩、連為核心無可異議，所以大黃黃連瀉心湯也有黃芩，《傷寒論》有些版本里沒有黃芩，其實應該有。
甘草瀉心湯的黃連、黃芩主要是針對什麼呢？痞，二者是消痞的。第二，這是兩味清熱燥濕的葯。《金匱要略》里浸淫瘡，就用黃連粉，黃連解毒湯也是瀉心湯的演變。第三，除煩。瀉心湯本身就可以除煩，在狐惑病的原文里其實有一部分是精神癥狀，「默默欲眠，目不得閉，卧起不安」。當然除煩最經典的方就是黃連阿膠湯。
第三，甘草瀉心湯中的半夏。半夏是消痞、止嘔的常規用藥，如小半夏湯、小柴胡湯。半夏除消痞之外，還可以安眠，對於「卧起不安」是可以治療的。《黃帝內經》有十三首方，其中一首叫半夏秫米湯，就是治失眠的一個方，「覆杯則卧」，說得有點誇張。
仲景用半夏都是生半夏，沒有我們現在的制半夏，包括旱半夏、姜半夏還有法半夏。仲景用生半夏時，水的比例大體都比較大，所以煎煮可以了。苦酒湯，半夏散及湯都是生半夏，用於使局部粘膜迅速增生，所以治咽喉的，咽中生瘡。兩個方都是「煮三沸」，不是跟小柴胡湯一樣煎的，煮三沸」基本上就相當於是生的，就有刺激粘膜的作用。因此在粘膜的病，用苦酒湯「少少含咽之」，半夏散及湯「少少咽之」，將葯接觸到患部。
半夏用於安眠，一定要重用，這是內經里的經驗，我常用10g。仲景不一定有參考內經，但仲景的方里有巧合。用半夏的方，比如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯都可以治失眠。吳鞠通有很多例不寐的醫案，都是用半夏，用到二兩、四兩。我覺得我們讀書一定要讀醫案，不一定要讀原著。比如吳鞠通，《溫病條辨》石膏用一兩，但是《吳鞠通醫案》石膏用量四兩、八兩、一斤。所以吳鞠通應該是一位很傑出的經方家，但是他寫《溫病條辨》時有點違背自己的習慣用藥，用量都是比較輕的。但是吳鞠通的醫案用半夏也是一到二兩，所以用量問題可以這麼考慮。
第四，甘草瀉心湯的加減。如果治皮膚病或狐惑病，比如苦參、升麻、生地、石膏、阿膠甚至附子都是我經常加的。
苦參有毒，不要重用，《金匱要略》中多用在外洗，婦人妊娠病中就有列出。這個葯很苦，所以一般就不用，但是用上效果也是很好的，它能清熱燥濕解毒。如果是胃寒，就不要用了。
升麻，很多人用升麻以為是升清的，這來源於金元四大家的學說，其實仲景從來沒有將升麻看作是升提的葯。升麻其實是很好的清熱解毒的葯，凡是有咽喉痛、咳唾膿血，仲景就用升麻，《千金方》也是如此。仲景只有兩個方有升麻，升麻鱉甲湯和麻黃升麻湯，都是用於解毒的，而不是用於升提。所以，我凡是遇到咽喉不利，咽喉痛的，都加升麻。
生地養陰滋陰養血，也有清熱的作用。仲景方中從來沒有用熟地，都是生地黃或者乾地黃。乾地黃就是我們現在的生地黃，生地黃就是鮮地黃。
仲景用石膏是除煩的，有些皮膚病，如狐惑病，就有煩這個癥狀。石膏可以清熱，但不是退熱，我認為我們現在把石膏當作退熱的葯是不對的。《神農本草經》里說葛根可以治身大熱，黃芩可以退熱，但石膏沒有說退熱，只說除煩。仲景用石膏是除煩，不要希望白虎湯可以退熱，白虎湯不是退熱的方，白虎加人蔘湯有說「無大熱」，麻杏石甘湯也說「無大熱」。現在很多臨床醫生一有發熱就用石膏，不是用錯了，但是思維是錯的，因為石膏是清熱，不是退熱。
阿膠，特別是陰虛，我們要加阿膠。治皮膚病，特別是狐惑病、或者是複發性口腔潰瘍類的病人，用黃連阿膠湯，即是由黃連、黃芩、阿膠、芍藥、雞子黃組成的這個方去治療。
有時要加附子。「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」可以用瀉心湯加附子治療寒熱的病。
加減方有很多，有是證用是葯，有表證的可以加麻黃。
第五，甘草瀉心湯的用量（參考）。大家對經方的用藥有多種看法，有的用原方原量，有的是參考，有些是受後世醫家的影響用得過輕了。比如李時珍說，古之一兩就是現在的一錢，就是3g，那就太少了，是沒根據的。
因此用仲景原方原量，我們可以作為一個標杆，是用藥安全的一個量。當然仲景的量相對我們現在的用量是比較大，但可以作為我們的參考。結合個人經驗在內，我這個方一般用黃連5g，黃芩5g，人蔘可以用党參代15g，乾薑5g，半夏15g，甘草20g~30g，看具體情況調整比例。比如黃連，它在瀉心湯中用量是很輕的，1兩，仲景用黃連最重的方就是黃連阿膠湯，4兩。如果病人煩的癥狀比較明顯，或者熱的癥狀比較明顯，黃連可以加重，用到10g、15g。乾薑一般用5g就可以了，如果病人分泌物是比較清的，那就可以加重一點。
三、甘草瀉心湯的臨床應用舉例
1、消化系統疾患
如急慢性胃炎、潰瘍病、膽囊炎、慢性胰腺炎、結腸炎等。屬於「痞」證虛實互見、寒熱錯雜者。特別是幽門螺旋桿菌感染，我臨床上經常用甘草瀉心湯，效果挺好的。
經常碰到克隆氏病的病人，這是一個很難治的病，但是用甘草瀉心湯的療效就很好。對於病情一般的，我就用甘草瀉心湯，複雜、重一點的，我就用烏梅丸，把甘草瀉心湯當做是烏梅丸的簡化版，臨床療效很不錯。
2、白塞氏病
其實就是狐惑病，白塞氏病是1937年發現的，但仲景早在1700多年前就已經發現了。白塞氏病的典型癥狀是臉、口腔生皮屑，粘膜的潰瘍。大多數病人，初起病時，可能三個癥狀都出現，很難治，到後期就剩下口腔的癥狀，包括陰部的潰瘍也沒有了。有的口腔潰瘍幾十年，我看到的二三十年一直好不了的都有，但是甘草瀉心湯可以治，效果較佳。
3、唇炎
慢性的複發性的唇炎也是很難治的。下圖的這個病人，她原來是戴個大口罩過來的，嘴都不能張，整個嘴巴都裂開，吃了一個禮拜的甘草瀉心湯，分泌物就少了，就好了。
4、複發性口腔炎
甘草瀉心湯可以說是口腔炎、狐惑病的一個專方。不同於瀉黃散、導赤散比較單一，此方寒熱並用，虛實互用，考慮比較全面，大多經方醫生碰到這個病一落手就這個方子。
5、口腔扁平苔蘚
這也是難治的一種皮膚病，甘草瀉心湯效果也不錯。
6、急、慢性的結膜炎、虹膜睫狀體炎
狐惑病其中有一個癥狀「目赤如鳩眼」，其實就是虹膜炎，用甘草瀉心湯。《金匱》中就用赤小豆當歸散，我有時候單用甘草瀉心就可以，有時候就合用這兩個方。我有一次上課，剛好在座的有一個醫生，是虹膜炎，搞了很久都沒好，下課的時候就問我，我就讓他用甘草瀉心湯，結果再下個禮拜他打電話給我說好了。
7、小兒的手足口病
我們不要把一些病看得太複雜，就是方證論治。剛才說的甘草瀉心湯治皮膚病，其實是以方測證。因為此方苦溫燥濕、苦寒燥濕都有，也有清熱解毒。我不是搞兒科的，我有一個學生，在越秀區兒童醫院當院長，有一年手足口病流行，她打電話問我怎麼辦，我說試用甘草瀉心湯，開了份量給她。她當時對重用甘草心存顧慮，後發覺並無明顯不適及不良反應，報上來62例口腔粘膜病的患者，效果挺好，其中8例手足口病3天內癥狀就消失。
8、放化療之後粘膜損傷
患者潘某，男，50歲。鼻咽癌放療後，局部黏膜損傷。常咯出膿性分泌物。口乾，舌淡苔白。以甘草瀉心湯加麥冬30克，乾薑用20克。七劑。分泌物明顯減少，連服約一個月，已不見咯出膿性分泌物，唯口乾吞咽困難。繼以大劑麥門冬湯調治。由於他的分泌物比較多，所以乾薑可以用多一點。
9、急、慢性的濕疹
病例1：鄭某75歲，糖尿病史20餘年，2010年2月初，頭部皮 疹，瘙癢。頭皮搔破後滲出液較多，門診考慮：糖尿病合併頭部濕疹感染，曾經用克林黴素、甲硝唑及氧氟沙星等抗生素治療，效果不顯。於2010年2月25日住院。3月2日查房。見患者皮損破潰，滲血明顯，與頭髮膠結，瘙癢，疼痛更甚。囑把頭髮剃盡，生理鹽水清潔創面。以甘草瀉心湯，乾薑用15克，加苦參15克、石膏90克、生地30克。十天。瘙癢止，滲出己無。出院，繼續服上方約一月。痊癒。
病例2：陸某，女，22歲，2010年12月初診，自訴有慢性濕疹病史3年，每因天氣變化及飲食不節發作，癥狀加重，反覆治療無效。刻診：全身散在皮疹，瘙癢難忍，皮疹潰破後有少量滲液，皮膚粗糙，雙下肢為甚，並可見大片色素沉著。甘草瀉心湯四劑，瘙癢及滲液均己減少。繼續服藥三個多月，濕疹無再複發。
10、慢性的蕁麻疹
雖然此病沒有很多的汗出，我也用甘草瀉心湯。如果沒有表證，我就用甘草瀉心湯，加些石膏，有表證可以加麻黃。
11、帶狀皰疹
我覺得甘草瀉心湯治療帶狀皰疹效果蠻不錯。
這是一個很有名的粵劇演員，她去廣西演出時，突然間，眼周發出了很長一塊皰疹，不能化妝。她就打電話給我，我就開了甘草瀉心湯給她。她就連續吃了幾天，效果也好。如果有痛，加麻黃。
12、痤瘡
暗瘡（痤瘡）可以酌情跟桂枝茯苓丸合用。
13、痔瘡、肛裂、潰瘍性的直腸炎
《金匱要略》說「蝕於陰為狐」，陰就包括二陰，所以痔瘡我就用這個方子，如果有血，就加止血藥。
由於時間關係，就說到這裡。謝謝！
翻譯：陳思雨 方檬丹 陳思雨
校對：王春穎 蘇雪貞
編輯：朱麗莉
聲明：
本文章來源於黃仕沛老師於2016年12月11日在深圳南山經方論壇的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。歡迎投稿：zcyk@zhongyijia.com.cn
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