劉英鋒-從姚荷生病證分類卓見，看傷寒學教材邏輯構建

講者簡介

劉英鋒，男，江西南昌人，江西中醫藥大學教授，主任中醫師，中醫臨床基礎學科博士、博士生導師，岐黃國醫書院副院長，省級名中醫，中華中醫藥學會仲景分會、名醫研究分會常委，國家科技部專家庫中醫專家組成員。

先後師從江西中醫泰斗姚荷生、經方名家陳瑞春，注重經典理論與名家經驗的挖掘運用，從事中醫雜病臨床，堅守以辨證論治特色診治疑難雜症，發揮獨到療效，彌補現代醫學之不足。

科學研究：主攻中醫經典辨證綱領的統一與規範研究、中醫經典方法診治疑難雜病臨床研究。先後主持國家及省級自然基金、科技支撐等課題10餘項，發表核心期刊論文30餘篇,出版著作5部。獲省級、廳級科技成果獎3項。

教學研究：關注名醫學術傳承研究，注重中醫核心素質培養，先後主持了「當代名老中醫成才之路研究」等國家級課題。總結古今名醫成才共性規律，運用於中醫臨證人才培養，獲得省級教學成果獎2項，省優秀研究生導師榮譽稱號。

中醫家推薦

《傷寒論》體系龐博，在現實教學過程中存在不少困惑。本文劉英鋒老師借鑒江西傷寒名家姚荷生先生的學術思想，從中醫病證系統分類的角度，對通行的《傷寒論》教材中一直存而為決的六經界定、八綱關係、提綱意義、變證內涵、一方多證等基本問題，進行了系統解析與示例詮釋，進而對《傷寒論》教材的證治體系提出了一套更具邏輯性、系統化的分類框架，以期對經典理論的教學、科研與臨床運用發揮積極而有效的影響。相信同道們看過後，能解決不少心中的疑惑，對《傷寒論》理論體系有一個更清晰的認識。

《傷寒論》作為中醫辨證論治的奠基之作，《傷寒論》課程也自然成為中醫教學中最具經典韻味的骨幹課程，也成為教師歷練中醫思維悟性的科目，也成為中醫專業學生最富期盼，然又最多困惑的課程。因此，如何講好這門經典課程，能在一定程度上映射出教學主體們中醫理論的含金量。反之，要整體提高其教學效果，也在一定程度上要仰仗其經典理論的研究水平。

一、《傷寒論》教學的若干疑問

《傷寒論》課程教材編改己歷經9版，有的稱《傷寒論選讀》，有的稱《傷寒論講義》，雖在編寫體例上累有改進，但教學難度依舊如前，學生迷茫未能有減。究其原因,除「經文古奧」、「經旨深邃」等不變的因素外，相當大的程度上取決於教材編寫對原著知識體系的反映是否概念恰當，結構合理。

各版教材原則上遵守原著六經分篇次序，篇下再以方類證，並按各經本證、變證、兼證，加以區別，以期保持原著本義。但在對知識內在的邏輯結構上，未能達到系統清晰的表達。教學之中，無論老師教還是學生學，都因各種困惑而感到框架不清、難以駕馭！本人在教學中就有深感有如下基本問題深層次地制約著對傷寒學辨證論治規律的系統教學與有效運用，必須花大力氣予以解決：

1

六經的實質界定

毫無疑問，學傷寒論必學六經辨證，但六經辨證堪稱辨證方法之高地——內涵深、難度大！以致沒有一版教材能夠直接給出「六經辨證」之定義。原因就在於對六經本身的實質沒有一針見血的認識，因而不能涵蓋傷寒論豐富的辨證內涵，對六經實質的多樣化認識，必然導致對六經辨證的不統一說法（詳見王、李教授的專篇論文）^[1]，六經辨證的邏輯框架也自然難以系統清晰，教與學中，也難以發揮知識結構化的傳授作用，學生由於所學知識的結構散亂，當面對臨床實際之時，常有學難適用之概！

2

六經與八綱的關係

八綱是傷寒論對中醫辨證論治提出的最高準則，是—切辨證方法都必須貫徹的基本精神，六經辨證乃是這種準則精神的典型範例，但歷次教材對兩者的關係，僅通過一些舉例，表明彼此的相互關聯，但並沒有給出準確說明，也沒有在知識框架中得到完整的體現。因而無法認識諸如：太陽主表，但為何又有水蓄膀胱於里？陽明主里，但為何也有陽明中風於表？陽明主熱，何以又有胃中虛冷之謂？太陰主寒，何以又有當行大黃之時？少陰主虛，何以又有咽中生瘡之實？

3

六經提綱的本義

各經開篇，都有「XX之為病」的一特殊條文，後稱六經提綱。但提綱的作用究竟為何？說它是確定是否屬於本經病變的要點，但各經都有不少內容與之不符，如太陽五苓散證無頭項強痛，陽明虛冷固瘕非胃家實也，少陽小柴胡湯證未必口苦咽干，少明咽痛諸證均無欲寐脈微，厥陰吳茱萸湯證更無消渴疼熱之象......說它不是本經病變的要點，但其以「之為病」強調，且其確有彰顯各經不同特點的作用，如脈浮頭痛——太陽主表、胃家實也——陽明主里、口苦咽干——少陽主半（竅為內外出入之處）......。如何是好？

4

各經變證的含義

變證一義，誤區極大。教材界定：為一經本證，失治誤治，發生複雜變化，轉而不屬本經範圍的各種壞病。那麼請問轉屬何處了？難道轉出六經了嗎？此類與太陽表寒，失汗不解，化熱入里，專屬陽明者，有何本質區別？通考太陽三篇，傳變之證盡佔兩篇，是否傳出六經的壞病太多？在教學中，討論這些內容幾乎佔據近三分之一的課時，而且還是出手即在六經首經——太陽病中介紹，六經框架尚未接觸，竟直論種種複雜壞病，學生定然思路迷茫、難得要領。難怪學生嘟囔，課程學習過 半，還不知六經啥樣？

5

各經變證的含義

緊扣方證，診治並論，無疑是簡便快捷學習傷寒知識、並能付諸運用的有效方式，難怪有方證派、經方家的流行稱謂。但若從系統紮實的長遠要求來看，論中一方多證的問題，不僅會成為院校教育系統深入的難點，也將成為方證派、經方家在辨證理論方面提升發展的軟肋！

號稱六經各有主方，而論中所敘與現實所用，「六經主方」都有不拘於本經的事實。如：麻黃湯在陽明病篇的使用、桂枝湯在太陰病篇的使用、白虎湯在厥陰病篇的使用、小柴胡湯在陽明病篇、厥陰病篇乃至病後勞復中的使用等。

不解決這類問題，運用經方難免會陷於或死於句下、或毫無章法的兩難境地。

個人以為，以上問題對認識傷寒論的六經辨證方法與規律，是帶有全局性的，不可能通過若干具體知識單元的討論加以解決，需要從較高的學術展面、較大理論視野，予以總體審視，才能通盤加以解決！

二、基於姚氏學識的疑問解惑

江西中醫泰斗姚荷生先生，本著理論與實踐緊密結合的原則，對傷寒論的疾病分類研究，投入了畢生的精力，因而能集百家之長而加以集成創新，形成了較為系統完整、切合臨床實踐的傷寒論辨證分類學綱目^[2]，學生秉承其學，思其所義，則對上述疑問不難求得較為滿意的答案。

1

傷寒所言之六經：

乃人身本有之氣化系統

注家有言，人稟天地之氣質而生，必含五運六氣而內化五臟六腑，故六經為人身本有，乃應身體內本有的六氣之變化。

姚老則提示：自然之六經乃經天地之六氣變化，人體之六經則更得經絡臟腑之構造、衛營氣血津液之載體的配合支持，而能人格內化為一小天地。故人體六經不離六氣，但不止於六氣，不離經絡，也不止於經絡，臟腑精氣也自在其中，故而每一經，都是由其經氣、經絡、經器及其所絡屬的體竅、所統司的精氣共同組合而成的一個生理支系！因此，六經為病，就是由於病因干擾某經，使其生理失其常態而偏顯系統之病態，其中自有經氣之病、經絡之病、經器之病、體竅之病與衛營氣血津液之病，因此，六經之病態，異象種種，不限於一隅。

風寒傷人，自然可因殃及六經而變生各經之病態（如《傷寒論》之專論種種），其他淫邪傷人亦乎不是如此（當參見後世諸家散論）！因此，六經之病態非獨限風寒之所變，風溫、風濕、風暑、風燥、濕熱、涼燥皆有可能！不過僅就《傷寒論》之所及，因於時代的限制，勢必詳寒略溫、偶兼濕暑，自難齊備。

2

六經與八綱的關係：

必須豎看，因而各經各具六要

六經以三陰三陽列序排名，本身就是對整體陰陽動靜消長的分化，故陰陽用於六經就可直接落實到陰經與陽經上，再根據陰陽之多少而分三陰三陽；每一經作為一個生理系統，其異常變化都有表裡寒熱虛實的不同，即六經為病各具六要之變。

如：太陽為病，既有表證也有里證——水蓄膀胱，既有寒證也有熱證——太陽溫病，既有實證也有虛證——陽虛漏汗（桂枝加附子湯證）；陽明為病，既有里證也有表證——陽明中風，既有熱證也有寒證——胃中虛冷（可借用吳茱萸湯），既有實證也有虛證——津液內竭（蜜煎導證）；少陰為病，既有里證也有表證——少陰傷寒（麻黃附子甘草湯證），既有寒證也有熱證——少陰虛熱（黃連阿膠湯證），既有虛證也有實證——冷結關元（可借用半硫丸）......此僅限於傷寒病中舉例，若結合後世溫病、內傷雜病，可知六經各經為病，都有十分豐富的病證類型變化。

3

六經提綱：

主要提示各經病變的主證特點

言六經各有表裡寒熱虛實病變，那豈非六經病變沒有差異了嗎？不然！姚老的學術觀點告訴我們：苜先，由於各經基於臟腑經絡、精氣體竅等生理基礎各不相同，而表裡寒熱虛實的具體內涵也各不相同。其次，由於各經的陰陽屬性的多少偏向各異，因而其產生表裡寒熱虛實變化的多少偏向也各有異，這就形成了六經病變各有所主的基本態勢，即所謂六經各有主證的基本特點。何為一經主證？即本經發生異常變化中，發病幾率最高、轉化傾向最大、發病特點最強的代表性、典型性證型。如太陽之表寒實證（麻黃、桂枝湯證）、陽明之里實熱證（白虎、承氣湯證）、少陽之半鬱火證（大、小柴胡湯證）、太陰之里寒虛證（理中、建中湯證）、少陰之里諸虛證（四逆、黃連阿膠湯證）、厥陰之里夾雜證（烏梅丸及其加減湯證）等。而六經提綱，正是用於重點提示各經所主之證的現症特點！因此，它們雖不能統括本經所有病證的表徵特點，但卻能抓住本經最主要病證的關鍵指針！因而其指導臨證之普遍意義就不言而喻！

4

各經變證：

是與主證相對而言的非典型病證

提綱旨在提示本經主證，不能涵蓋本經所有病證，因而必有本經非主要、非典型、非經常的病證——本經變證！主證與變證，即一經病證的常變之分也。如：太陽之上寒氣主之，故以傷寒（如麻黃湯證)為常主，溫病為變證（如可與銀翹散）； 陽明之為病，胃家實是也，故以腑實燥結（如承氣湯證)為常主，胃中虛冷為變證(可與吳茱萸湯)......三陰以里證為常，但也各有表證存在。

5

一方多證：

是因方隨法用，法有正奇，治有借用

六經各有主證，因而各有主治之法與主治之方。如太陽主表——主汗法——麻黃、桂枝場；陽明主里——主淸下法——主白虎、承氣湯；少陽主半——主和法——主小、大柴胡湯；太陰主寒——主溫法——主理中、建中湯；少陰主虛——主補法——主四逆、連膠湯；厥陰主雜——主兼里——主烏梅丸、四逆散。凡此皆主方正治之用。

然一經有一經主治之法，一經有一經主治之方，但非一經全部治法，也非一經僅此主方，即各經各有變證，因而也各有變法與變方，太陽熱結膀胱也有用下，陽明虛冷也有用補，少陽火逆也有用清，太陰脾約也有用導，少陰冷結也有用消，厥陰肝寒也有用溫。凡此皆變方奇治之用。

總之，一方對應一經主證之治，乃為本經主治之法，堪稱正治之主方；否則，一方兼用於一經變證之治，乃為本經兼治之法，則為權宜之變方。所以，對一個類法經方而言，既有它的主治之證，也有它的變通之證，主治之證為其立方之源，變通之證為其延伸之流，雖有一方多證之用，但證間必有主源次流之分，取效也有正全、偏殘之別，臨床運用既不可固守主治—證而不及其餘之變，也不可以變為常而不知重點所在。如小柴胡湯僅論中所及就涉及四經病證而有十餘種之多。但其取法於和，主治少陽主證樞機之半，兼治太陽、陽明、太陰、厥陰之變例，而這些他經變例之所以取用柴胡劑，正在於皆與少陽轉樞存在這樣或那樣的、病理或生理的內在聯繫，有的是兼涉少陽，有的是比鄰少陽，有的是由少陽出入，因而可以通過關聯、借道等作用而產生間接影響。

三、六經證治分類的重新構架

釐清了上述幾大基本問題，即可對《傷寒論》的病證分類構建如下一種比較系統而清晰的框架：

1

六經結合八綱，

形成涵蓋極廣的六經基本類證框架

說明：六經各具有表裡、寒熱、虛實變化的基本證類分類格局（每經都有8大種、六經共有48大種基本類證，還有表裡相兼、寒熱並見、虛實夾雜的複雜類型，則每經都有27大種、六經共162大種類證。）

2

每類證下，

根據表裡寒熱虛實變化的具體內容不同，

又構成若干具體證型

如：

——表裡：表有皮毛、肌腠、經絡、苗竅之不同，里之某臟某腑之不同；

——寒熱：寒之風寒、風濕、寒濕、涼燥，熱之風熱、燥熱、濕熱之不同；

——虛實：虛之衛、營、氣、血、津、液、精、神之不足，實之痰、飲、水、瘀、食、毒之有餘等。

三方面組合，形成各自不同的具體證型（有方可對的單元證型），構成分類子目。如：太陽表寒實：寒束肌腠、衛氣鬱閉證（發熱惡寒者），濕著經絡、營氣痹阻證（肢節酸痛者），風襲苗竅、津氣失宣證（鼻塞流涕者）。陽明裡實熱：熱郁胸膈、氣失宜降證（心煩懊惱者），熱熾胃中、津氣消耗證（大汗口渴者），燥結腸中、腑氣阻滯證（腑滿便難者），濕熱內蘊、熏蒸營液證（嘔惡發黃者）。

3

各經因生理差異，

其表裡寒熱虛實變化的具體內涵不同，

因而證治有異

如六經表證：

太陽之表——皮毛、太陽經絡及其循行地帶（頭項、背部）

陽明之表——肌肉、陽明經絡及其循行地帶（頭額、胸部）

少陽之表——腠理、少陽經絡及其循行地帶（頭角、脅部）

太陰之表——四肢、太陰經絡及其循行地帶（大腹部）

少陰之表——骨節、少陰經絡及其循行地帶（小腹部）

厥陰之表——筋脈、厥陰經絡及其循行地帶（少腹部）

如六經里證：

太陽之里——膀胱（蓄水證）、小腸（蓄血證）

陽明之里——胃腑（白虎證）、大腸（承氣證）

少陽之里——三焦腑（大陷胸證)、膽腑（大柴胡證）

太陰之里——脾臟（理中證)、肺臟（甘姜證）

少陰之里——心臟（黃連阿膠證）、腎臟（四逆湯證）

厥陰之里——肝臟（吳茱萸湯證)、心包（桂甘龍牡湯證）

4

各經因特性差異，

其表裡寒熱虛實變化的主次趨勢不同，

因而常變各異

如六經主證與變證舉例：

太陽主表寒實

——主證：麻黃湯證（寒）、桂枝湯證（風）

——變證：銀翹散證(表熱）、桃核承氣證(里熱）

陽明主里實熱

——主證：白虎湯證（胃）、承氣湯證（腸）

——變證：葛根湯證（表寒）、平胃散證（里寒）

少陽主半兼夾

——主證：小柴胡湯證（三焦）、大柴胡湯證（膽）

——變證：黃芩湯證（里熱）、柴芎湯證（表寒）

太陰主里寒濕

——主證：理中湯證（脾）、甘草乾薑證（肺）

——變證：麻杏甘石證（肺熱）、麻子仁丸證（脾燥）

少陰主里諸虛

——主證：四逆湯證（腎臟）、黃連阿膠證（心臟）

——變證：豬苓湯證（濕熱）、苦酒湯證（痰熱）

厥陰主里錯雜

——主證：烏梅丸證（肝臟）、三寶丹證（心包）

——變證：吳茱萸湯證（虛寒）、白頭翁湯證（風熱）

四、傷寒教材邏輯框架的改建

基於上述對《傷寒論》病證分類基本問題的認識，將不難對有關教材六經辨證知識結構的邏輯布局進行框架改建。建議如下：

1

教材不宜直套原著的六經篇序

來劃分六經病證分類框架

因為原著「辨X X病脈證並治」的各篇章，都包含了每一經本經的證治與它經的證治內容，其所以同時放在同一篇章，是因為同篇條文所敘的證治內容都是始發於該經的，但其中有些是該經病證，而有些則是由該經病證發生了傳變己轉出改經了的（教材多誤稱為該經變證），對前後者兩類情況，要進行剝離，並根據其具體所傳的去向，將它們各自歸入其它經病證中去。

特別值得注意的是太陽病病脈證並治有上中下三篇，而中下兩篇大量的條文都是討論由太陽經病誤治或失治後的種種傳變病證及其救治，而且其傳變之內容堪稱龐雜，幾乎遍及其它五經。這些都應該以太陽「傳變」證的概念，剝離出太陽病證的範疇。如太陽病篇中的小柴胡湯證屬太陽錶轉屬少陽之半，葛根芩連湯證屬太陽風寒轉屬陽明風熱，麻杏甘石（肺熱）證屬太陽表寒轉屬太陰里熱，真武湯證屬太陽表寒轉屬少陰里寒......。

2

對各經篇章內容，

先要劃分出各經本證、

各經兼證和各經傳變證三大塊

六經本證分太陽病證、陽明病證、少陽病證、太陰病證、少陰病證、厥陰病症；六經兼證分三陽相兼、三陰相兼、陰陽相兼，各經傳變證，則應集中匯總到最後作為傳變證專篇學習，或分別納入到所傳那經的病證的範疇。如桂枝加葛根湯證屬太陽陽明相兼，柴胡桂枝湯證屬太陽少陽相兼，桂枝人蔘湯證屬太陽太陰相兼，先與四逆湯後與桂枝湯證屬太陽少陰相兼......

3

各經本證根據表裡寒熱虛實的所主特點，

再分本經主證與本經変證

本經主證即常見、多發的代表性病證類型，本經變證即特殊、少見的非典型病證類型。而主證不止一個、變證種類更多，主證、變證之下，再按方證分具體證治單元。

如太陰病理以陽虛寒濕為常，陰虛燥熱為變，則理中湯證、建中湯證、朴姜夏草參湯證為主證，麻杏甘石證、麻子仁丸、三物小白散證為變證。

4

不同經病之間方證重複出現，

則需區分主治病證、

兼治病證與變治病證

要區別並處理好主治病證、兼治病證與變治病證的彼此異同，從而理順主次關係。如：小柴胡湯證群中：少陽往來寒熱為其主治病證；陽明便難而嘔、太陰腹痛脈弦，為其兼治病證（少陽兼陽明、少陽兼太陰）；厥陰嘔而發熱、病後勞複發熱為其變治病證（厥陰表證借道少陽而出、太陰正虛邪戀借力少陽和解）。

相信通過對《傷寒論》教材的這般梳理，無論對於課程的教與學，還是發揮理論的指導運用，甚至促進經典學術的提升與發展，都會起到積極而有效的引領怍用。

參考文獻：

〔1〕王慶國，李宇航，王震.《傷寒論》六經研究41說[J],北京中醫藥大學學報，1997,20(4）：23-28.

〔2〕姚荷生等.《傷寒論》疾病分類學綱目[M]，江西中醫學院研究生教材（教學講義)，1995.

校對：蘇雪貞

編輯：朱麗莉

聲明：

本文章來源於劉英鋒老師2016年11月21日在深圳市頤仁青年中醫會成立大會暨第三屆學術年會的講課，由「中醫家」整理為文字稿。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。本平台發布內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫。歡迎投稿：zcyk@zhongyijia.com.cn

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