小柴胡湯方證、方義、病機及臨床應用

中醫 08-13

人身之氣機喜通達而忌抑鬱不伸。所以肝膽之氣疏泄調暢，則六腑之氣通達無阻。正如《素問·五常政大論》說:「土疏泄，蒼氣達。」蒼氣者，木氣也，達即通達，意謂土氣(指六腑之氣)而能疏通排泄無阻，必在於肝木之氣的通達不息，如是則升降出入之機而各行其事，則代謝以時而何病之有?若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢必應生者不生，應化者不化，應排泄者不得排泄。正如《素問·六微旨大論》所說:「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。」然脾居中州，而司升降;膽居於脅，而主出入。膽與脾，共氣相通，互為影響，故出入不利，升降亦必不調，氣機一不利，則郁證因之而生。小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調諧，故其功甚捷，而其治又甚妙。故無麻桂而能發汗;無硝黃而能通便;無苓術而能利水；無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈[1]。

何謂少陽病?少陽即是半表半里證，其癥狀表現為「往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。」稱半表半里者,為其病在太陽與陽明之間,既不在表，又不在里。但在病變過程中,往往是兼表（太陽）,兼里（陽明）,不能截然分開。如寒熱是兼太陽之表,不欲食和嘔，是兼陽明之里，唯脅滿為少陽所獨有。脅居身之兩側,前連於胸,後鄰於背,胸為陽明所主,背為太陽所主,所以少陽病容易涉及太陽、陽明。病邪入里和出表,都要經過少陽的樞轉，所以又稱少陽為樞。少陽為樞，是對少陽經的生理功能的精闢概括，它能使表裡間陽氣轉輸出入,各得其所。所以治少陽病,就要緊緊抓著這個關鍵。也可以說少陽病就是少陽樞機不利之病。治少陽的意義，就在於使少陽樞機疏達。樞機一轉，則內外通達，不能外出的可以外出，欲內入的即被切斷而不能內入，也就是斷太陽的來路，開陽明的出路。這就是小柴胡湯的主要作用[2]。

少陽病即病位在半表半里的陽證。病邪在表，若正氣勝則表解病癒，若精氣已不足拒邪於外，則退而衛於內，以是體表的血弱氣盡，腠理遂開，邪氣因乘虛進入半表半里，與正氣相搏結於脅下，因而胸脅苦滿，這就進入少陽病的病理階段了。由於半表半里為諸臟器所在，病邪郁集此病位，則往往影響某一臟器或某些臟器出現異常的反應，以是證情複雜多變，不似表裡的為證單純，較易提出簡明的概括特徵,如上述少陽病提綱「口苦、咽干、目眩」，亦只說明陽熱證的必然反應，故對於半表半里陽證來說,這是不夠全面、完整的。惟其如是,則半表半里陽證之辨,便不可專憑《傷寒論》的少陽病提綱為依據。不過辨知之法亦很簡單,因為表裡易知，陰陽易判,凡陽性證除外表、里者,當然即屬半表半里的陽證。《傷寒論》三陽篇先太陽,次陽明，而後少陽,把半表半里證置於最末即示人以此意。小柴胡湯方是治療少陽病的主要方劑，它的組成為：柴胡24g，黃芩9g，人蔘9 g ，半夏12g，炙甘草9g，生薑9g，大棗(擘)4枚。方中的柴胡苦平，《神農本草經》謂:「治心腹腸胃中結氣、飲食積聚、寒熱邪氣、推陳致新」，可見是一疏氣行滯的解熱葯，而有治胸脅苦滿的功能，方中用柴胡為主葯，佐以黃芩除熱止煩，半夏、生薑逐飲止嘔，復以人蔘、大棗、甘草補胃以滋津液，小柴胡湯中用人蔘更有其重要的特殊意義。病之所以傳入少陽，主要是胃氣失振、氣血外卻，而現「血弱、氣盡、腠理開」的病機、病態，補中滋液，實是此時祛邪的要著，徐靈胎謂 :「小柴胡湯之妙在人蔘」,確是見道之語[3]。

小柴胡湯在中醫曾用於特殊體質和類似肺結核樣傾向的消耗病樣體質，且脈大有力，腹肌緊張，胸脅苦滿；各種急性熱性病，發燒數日，寒熱往來，咳嗽，食欲不振，口苦，胸脅苦滿，舌苔白薄或膩者。經用抗菌素效果不顯著的熱性疾病；胸部疾病，有發燒、咳嗽、胸痛、胸脅苦滿,由於肝、膽、胃部疾病而引起嘔吐、便秘、食欲不振等；頭頸部炎性疾患而引起的化膿性症候群。腎炎、腎孟腎炎、腎結石；翠丸和附肇炎、附件炎、產褥熱等；陰部疹癢症、脫髮等病，自律神經功能紊亂、神經衰弱綜合症、肝鬱、癰症、精神分裂症。」小柴胡湯方之所以有如此廣泛的效應，研究認為不是直接作用於某種證或病，而是調動人體內在的抗病能力而使邪祛正復，氣血重歸平和[4]。

小柴胡湯證「中傷火逆，臟陰易動，故重用補中品」，其病機為「上逆下陷中虛，此方一面升陷，一面補中以調升降」。足厥陰肝經乙木之氣左升，足少陽膽經甲木之氣右降，小柴胡湯證中嘔、渴、口苦、心煩、目赤、兩耳無所聞均可理解為甲木之氣不降，膽火不降，致使乙木不升，二者又互為因果，柴胡、黃芩之運用，擬在恢復乙甲二木升降之氣機。而戊土之氣機右降，帶動整個人體右降之勢，故應用生薑、半夏以右降陽明戊土，中土如軸，調節機體升降不離中軸，風木妄動同樣也會乘侮中土，方中人蔘、炙甘草、大棗旨在厚土又不傷氣津所設[5]。

【參考文獻】

[1]劉渡舟.小柴胡湯解郁功效例舉[J].中醫雜誌,1985(05):12-13.

[2]張磊.略談小柴胡湯桂枝湯方證及其在臨床上的運用[J].河南中醫學院學報,1979(03):1-4.

[3]馮世綸.經方的半表半里陽證[J].中華中醫藥雜誌,2003,18(4):308-310.

[4]湯岳龍.日本漢方中小柴胡湯方的應用[J].中藥材,2005(9).

[5]劉奇,李秋萍,陳延,etal.小柴胡湯方義淺釋[J].江西中醫藥,2016(4):12-12.