大柴胡湯方證、病機及應用研究

中醫 08-15

大柴胡湯證可概括為：主要指征：腹脹腹痛、噁心嘔吐、便秘、發熱（寒熱往來）、口乾苦、食欲不振；參考指征：胸脅滿痛、小便黃赤、黃疸（身黃肌膚黃）、煩躁、頭暈目眩、下利、汗出、倦怠乏力、失眠、噯氣、頭痛；客觀體征：舌紅苔黃，脈弦、弦數、弦滑、滑數。其中，局部徵象主要包括腹脹腹痛、胸脅滿痛、頭痛，口味食納異常、二便失調等；全身癥狀主要為發熱（寒熱往來）、黃疸、煩躁、頭暈目眩、汗出、倦怠乏力、失眠、噯氣[1]。

大柴胡湯證與少陽腑證甚相符合，其理由如下：從證侯分析：歷來注家認為大柴胡湯證，乃少陽兼陽明之證候，然而細玩本證，病變實在膽腑，不在陽明。有人認為，大柴胡湯證應有大便不通，與陽明燥結有關。這種看法，無非從方劑中有大黃、枳實加以推想所致。從原文來看，大柴胡湯證三條，並未涉及大便秘結問題，其證只以熱結在里，往來寒熱，嘔不止，心下急（或心下痞硬），鬱郁微煩等為主要標誌。至於大便或秘或自調，並非重要問題。大柴胡湯證，既可便秘，亦可下利，總由膽腑結熱，熱盛津傷，或因邪熱煎迫，逼液下趨所致，與陽明腑證大有區別。從方葯分析：大柴胡湯中有大黃、枳實二味，頗似小承氣湯，因而注家揣測為通瀉陽明而設。其實不然，方中用大黃、枳實之目的，在於瀉熱，並非攻下燥屎。如治濕熱蘊結膀胱之八正散，治蓄血之桃仁承氣湯，抵當湯等，方中均有大黃，可謂攻瀉陽明乎？故膽腑熱結之證，用大黃、枳實而配柴胡、黃芩、芍藥等，實有清熱和解，利膽排毒，緩急止痛之功。至於本方同時能通瀉胃腸，則屬另一問題，猶如上源積水，欲疏通之，必假下源為出路。更有值得深究者，本方只用枳實實，不用厚朴，是因枳實長於破結下氣，善治心下之痞結、脹滿、疼痛等。而厚朴長於寬中除滿，善消大腹脹。而大柴胡湯證，重在「心下急」，故用枳實即可。從中西醫結合臨床實踐來看：多年來，臨床上用大柴胡湯治療多種急性膽系疾患（用中醫觀點分析，這些疾患多與膽腑熱結有關），不僅成績顯著，而且文獻報道甚多[2]。

大柴胡湯證的實質是辨少陽膽腑實熱的證治：和解少陽，通腑瀉熱是大柴胡湯的基本功效。所主證候當為少陽邪氣未解，邪熱入里，腑氣壅滯，嘔痛俱急之證候。正由於腑氣壅滯，邪熱在里，故小柴胡湯中去掉人蔘、甘草之甘溫壅補，以免滯效留邪，說明大柴胡湯的組方立意不與小柴胡湯合小承氣湯同類，當然，其主治證候自然與少陽陽明裡實同病有別；故黃竹齋先生指出：大柴胡湯之「下」意在「下其少陽半里之鬱熱，非下其陽明之燥屎也。邪結膽腑，病居心下是大柴胡湯證的病位重心。所謂「心下急」是指患者有心下拘急疼痛的腹部表現，此病位遠比陽明腑實證的表現的腹滿、腹脹滿、腹大滿不通、繞臍痛、腹滿痛等為高，況且《傷寒論》的原文中沒有一處把陽明裡實證的腹部表現稱為心下脹滿疼痛的；不僅如此，第205條原文還告誡說「陽明病，心下硬滿者，不可攻之」，說明陽明腑實證的病位不得在心下，第103條的「與大柴胡湯下之則愈」顯然不針對陽明腑實的攻下而言，示人大柴胡湯證的里實病位與陽明病腑實證的病位絕然不同。少陽樞機不利，膽腑熱壅氣滯是大柴胡湯的本證。「心中痞硬」與「嘔吐」更是膽熱結，氣機壅滯，膽火犯胃，濁氣上逆的表現；由於實邪結滯在里，腑氣不通，當然就「按之心下滿痛」了。而「下利」一症有教科書解釋為陽明燥結，熱結旁流所致，實際上從膽腑邪熱下迫於腸，大腸傳導失調來理解更顯順理成章的。由此可以歸結大柴胡湯證的實質是樞機不利，膽腑熱盛，煎精灼汁，結而成實，壅滯不通以形成少陽膽腑實熱證。少陽病不解而兼陽明腑實是大柴胡湯的可治證。陽明裡實與少陽合病者，可用大柴胡湯下之；屬單純陽明裡實者，自然用大承氣湯下之。但決不是說大柴胡湯和大承氣湯可以相互替代使用，用大柴胡湯者必有少陽證存在，今用其治少陽病兼陽明腑實證者，是因「大柴胡為雙解之輕劑」；若對於不見少陽證候的單純陽明腑證來說，大柴胡湯是絕不能代替大承氣湯攻下的。反之大承氣湯也是不能替代大柴胡湯來雙解少陽陽明同病的，這對法度嚴謹的仲景方葯來說是不言而喻的，故這些原文都用「宜大柴胡、大承氣湯」，而不是說「主之」，其要求進而辨證，斟酌選方之意昭然。可見對少陽與陽明裡實同病的證候，可用大柴胡湯來雙解其邪，但臨床上須具體辨證，恰當選方使用[3]。

大柴胡湯證以熱結在里, 往來寒熱, 嘔不止, 心下急（或心下痞硬）、鬱郁微煩等為主症。其病位在心下, 與少陽膽腑有關, 少陽病變多表現為胸脅苦滿, 或脅下痞硬。「心下急」之「急」 , 有拘急、牽引、疼痛之意。本證病機為熱結在里。膽腑既為奇恆之腑，又為六腑之一，內藏精汁，若邪熱入侵，則必與有形之精汁蘊結於內，故有發熱，心下急或心下痞硬等症，「里」即膽腑, 「結」指無形之邪熱與膽腑有形之精汁蘊結，故邪熱結於膽腑，又可煎精汁，結成沙石之症，急性膽囊炎、膽石症相當於本證。治以和解通里為主，方選大柴胡湯，取其清熱和解，利膽排毒，緩急止痛之功。大柴胡湯能通泄腸胃, 只因六腑以通為順，且若上源積水，欲疏通之，必假下源為出路。故欲通膽腑，必以腸胃之下源為出路，張氏結合實例認為膽者, 中清之腑，以通為用，故治療邪氣壅盛、膽腑不通之膽囊炎、膽石症, 主張以大柴胡湯加芒硝，一則和解少陽膽腑, 二則清瀉陽明之腑, 而劉氏以大柴胡湯加減治療急性上腹痛，總結實例認為只要患者原無泄瀉，不管其大便秘結與否，皆以下之而上腹痛癥狀緩解。由是可說明大柴胡湯之通泄腸胃實為瀉熱並為驅邪外出尋求出路。另據現代中藥藥理學研究表明, 大黃有良好的利膽、保肝作用，促進膽汁分泌，使膽汁中膽汁酸、膽紅素含量增加。此種利膽作用與大黃能疏通肝內毛細膽管、促進膽囊收縮, 並使奧狄氏括約肌舒張有關。張氏主張治療膽囊炎大黃為必用之葯[4]。

日本漢方醫名家矢數道明先生指出，運用大柴胡湯的目標為「實證癥狀甚劇，體質肥胖或筋骨健壯，且多充實緊張者，壓迫季肋部常凹陷等，但自覺胸脅部緊張、痞塞、疼痛等，有便秘傾向，內有氣塞，外有脹滿之勢」。黃煌對大柴胡體質和腹診有較詳細的描述：「適合大柴胡湯的患者其體質較壯實，但亦有較虛弱者，這種虛弱，部分是原本身體虛弱，而更多的是原本壯實之體因病遷延不愈而致虛，其體雖虛，而邪仍實，所謂`大實有羸狀"，但兩脅下或腹部必有壓痛拒按等症。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者則腹直肌多呈棒狀，觸之緊張堅硬」[5]。

大柴胡湯中既有「柴芩配」,又有「柴芍配」，從此可以解讀出什麼呢？即大柴胡湯不僅可以和解少陽，治少陽膽腑熱實，而且可以疏肝養肝，用於肝鬱諸證。因為臨床上膽熱之病者，常用小柴胡而肝鬱之病者，常用四逆散。所以大柴胡湯實為肝膽同病而設。小柴胡湯治三陽經、六腑氣機郁滯，四逆散治三陰經、五臟氣機郁滯。那麼，大柴胡湯所治範圍更廣，可以調六經、五臟、六腑之氣機郁滯。所以，從解郁功能上講，大柴胡湯解郁能力最強，無論身體何處有氣機郁滯，只要郁滯較重，久久不解，都可以選用大柴胡湯治療。三陽郁時除郁滯的癥狀外，熱象出現較早且比較明顯，所以小柴胡湯證初見即有口苦、心煩、咽乾等症。三陰鬱證，熱象不甚明顯，甚至還表現為手足厥冷。當然郁滯時間久了亦會化熱，只是不如陽郁明顯且出現較晚，譬如肝鬱日久，也會化熱，而見煩躁易怒、口苦、失眠等。正是因為大柴胡湯通調氣機之作用較強。所以臨床上可用本方治療抑鬱症、狂躁等精神情志類疾病而病情較重者。若酌加軟堅散結藥物如生牡蠣、炙鱉甲、土鱉蟲、穿山甲、夏枯草、浙貝母等還可以用於治療肝硬化、脾腫大等頑疾[6]。

參考文獻

[1]費忠東.大柴胡湯現代方證研究[J].江蘇中醫藥，2003，24（8）：43-45.

[2]洪子云，梅國強.論少陽腑證[J].湖北中醫雜誌，1979.

[3] 王宗柱.淺析大柴胡湯證[J].現代中醫藥，2004（6）：1-2.

[4]陳啟蘭. 《傷寒論》大柴胡湯證探析[J]. 深圳中西醫結合雜誌, 2000(3).

[5]林健祥.運用體質、腹診法辨大柴胡湯證[J].江西中醫藥，2010，41（1）：52-53.

[6] 陳明.《傷寒論》大柴胡湯證解讀[J]. 河南中醫, 2014, 34(6):997-999.