腹腔鏡輔助經皮內鏡下胃造口術的臨床評價
概要
經皮內鏡下胃造口術（PEG）是長期腸內營養的標準方式;然而，併發症很常見。為了避免這些併發症，作者引入腹腔鏡輔助PEG（LAPEG）並描述其優點。本研究的目的是描述LAPEG相對於其他程序的優勢。作者回顧性地回顧了2008年6月至2013年2月在作者機構接受LAPEG治療的19例患者的記錄。他們被認為是PEG的困難病例。LAPEG成功地在18名患者中進行（平均年齡78.5歲;範圍50-98歲）。平均手術時間為32.4±6.2分鐘。沒有觀察到嚴重的術中或術後併發症。在幾天內成功地將餵食管放置在所有患者中。LAPEG是一種安全，有效且簡單的程序。LAPEG的最大優點是可以觀察腹膜內狀況和安全地進行PEG的能力而沒有任何並發??症。如果難以完成常規PEG，LAPEG應該是首選程序。
關鍵詞：LAPEG，腹腔鏡，經皮，內鏡，胃造口術
腸內餵養被認為是營養不良患者的最佳治療方法。20世紀80年代首次引入的經皮內鏡胃造口術（PEG）已成為長期腸內營養的標準方式，因為與胃造口術相比，該技術與較少的併發症相關。然而，PEG是盲目的過程，並且難以檢測胃和腹壁之間的器官，例如結腸，小腸，大網膜等。在作者機構進行PEG治療時，作者實際上遇到了4例併發症，包括對橫結腸的錯誤損傷。為避免意外併發症，作者引入了腹腔鏡輔助PEG（LAPEG）技術，該技術非常有用且安全。在這裡，作者報告了19例LAPEG並分析了作者使用這種技術的經驗。
材料和方法
作者回顧性分析了2008年6月至2013年2月在我院進行的19例LAPEG的病歷。所有患者均因腦梗塞或腦出血無法攝入，並因各種原因被確定為LAPEG的候選者。在所有患者中，作者常規進行腹部X射線照片（XP）或計算機斷層掃描（CT），並在嘗試PEG時通過按壓體壁檢查內窺鏡通過體壁的透射光和胃的變形。通過這些檢查，作者確定了胃和腹壁之間是否還有其他器官。如果有器官，採用LAPEG以避免併發症的風險。
可能妨礙遵守這些原則中任何一項原則的技術因素包括腹腔內粘連，覆蓋器官，腹腔內腫塊，肝腫大，食管裂孔疝，肥胖和腹水.2,3
LAPEG在手術室中進行，患者在全身麻醉下處於仰卧位。首先，在臍部切口處放置一個5毫米的光學套管針（圖1）。具有CO 2的氣腹維持在4至8mmHg。如果先前有切口到周圍的肚臍，套管針位置放在疤痕旁邊。幾乎所有程序僅使用1個套管針進行。然而，在一些情況下，插入額外的套管針以移除胃壁和腹壁之間的器官。在識別並清潔胃後，插入內窺鏡並使用腹腔鏡吹氣，觀察其形狀（圖2a）。然後，使用牽拉技術進行PEG放置，如Gauderer等人1所述，使用One-Step Button Gastrostomy Device（Boston Scientific，Tokyo，Japan）（圖2b）。
圖1
肚臍的標記是第一個套管針的切口。左上腹部腹部的標記是胃造口術的切口。
圖2
（a）腹腔鏡觀察胃。（b）通過拉技術完成PEG。（c）胃被大網膜覆蓋。（d）通過腹腔鏡檢查取出大網膜。
結果
在研究期間，19名成年患者接受了LAPEG（中途只有一次手術中止）（表1），並且不需要轉換為開放式胃造口術。在每種情況下，PEG被認為不可行或太難。在這些病例中，由於各種原因，PEG在7名患者中被中止並轉化為LAPEG，包括多發性胃腺瘤，結腸扭轉，嚴重的胃變形和胃壁的厚度。
表格1
來自19例LAPEG的數據
關於原發病，10名患者入院治療，2名患有嚴重頭部創傷，7名患者接受其他各種疾病。三名患者之前接受過腹部手術。患者的平均年齡為78.5歲（範圍50-98歲），9名患者為男性。平均手術時間為32.4±6.2分鐘。在一名患者中，作者使用另外的埠去除較大的網膜和橫結腸（圖2c和2d）.2d）。沒有觀察到嚴重的術中或術後併發症。在一名患者中，由於腹壁和小腸之間的粘連，小腸在插入第一埠時受傷。然而，使用可吸收縫合線安全地修復損傷，並且沒有術後併發症。在幾天內成功地將餵食管植入所有患者體內。手術後約3個月，通過內窺鏡檢查更換按鈕。
討論
對於無法口服餵養的患者，PEG需要維持長期腸內營養。與開放手術相比，PEG有用，安全，侵入性小;然而，手術相關的併發症很常見.4大的PEG薈萃分析報告總體併發症發生率為9.2％，發病率為9.4％，死亡率為0.53％.4,5最致命和危險的併發症是穿孔由於手術的盲目性，結腸或其他器官。實際上，術前腹部XP和CT顯示9名患者的橫結腸超出了胃。因此，如果作者選擇進行PEG，結腸可能變成串狀或穿孔。在這種情況下，可以使用腹腔鏡安全地進行PEG。此外，該手術對於接受任何先前腹部手術的患者是有效的，因為大多數患者發生腹膜內粘連。事實上，正如Stringel等人在1995年所描述的那樣，作者能夠安全有效地進行LAPEG並且沒有併發症.6採用類似手術的其他研究報告併發症發生率為12％~23％;併發症包括輕微的術後併發症，如淺表傷口感染和過早脫落[7,8]
在本研究中，併發症發生率相對較低，因為作者通過腹部XP和CT仔細準備手術。此外，作者通過內窺鏡檢查進行壓力測試和光測試，選擇適合每位患者的PEG或LAPEG。對於併發症可能性很小的病例，作者毫不猶豫地轉向LAPEG。
作者相信通過全面準備可以降低與LAPEG相關的併發症發生率。此外，LAPEG可以在確認腹膜內狀態的同時安全地進行，這是該手術的最大優勢。由於嚴重的食管裂孔疝和仰卧位無法觀察胃，LAPEG遺憾地被遺棄在一名患者身上。
LAPEG的小切口比開放式胃造口術具有第二個優勢。在作者的手術中，大多數情況下只需要一個5毫米的套管針，其中用PEG製作的切口約為2厘米，而在開放式胃造口術中製作的切口約為5到10厘米。最小的皮膚切口可用於降低手術部位感染的發生率。此外，LAPEG可以實現出色的外觀和減少術後疼痛。此外，LAPEG的平均手術持續時間為32.4分鐘，與開放式胃造口術相比是可接受的。
關於成本，LAPEG比PEG或開放式胃造口術更昂貴9,10，因此不作為主要手術。然而，鑒於併發症，LAPEG比其他程序更安全且更便宜，特別是對於認為PEG太難的情況。
作者的研究有一定的局限性首先，作者在本研究中僅對19名患者進行了LAPEG。一項更大規模的研究，審查更多案例，將更好地證明LAPEG是有用和安全的。其次，作者沒有對照組。因此，作者沒有進行比較研究。最後，可能存在選擇偏差。
結論
作者在19例患者中進行了LAPEG，其中PEG被認為太難了。作者的研究結果表明，LAPEG是一種安全，有效且相對簡單的方法。LAPEG的最大優勢是能夠觀察腹膜腔的狀態並安全地進行PEG而不會出現併發症。如果常規PEG存在併發症的可能性，則應將LAPEG視為首選方法。
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