遊離皮瓣移植維持下肢開放性骨折早期主動脈血流

概要

當使用遊離皮瓣重建受創傷的下肢時，受體血管的選擇是至關重要的。當無法觸診足背動脈和/或脛後動脈時，作者利用計算機斷層掃描血管造影術在進行遊離皮瓣轉移之前驗證血管損傷部位。對於血管吻合術，作者從根本上進行端側吻合術或直通吻合術以保持主要動脈血流。此外，在下肢開放性骨折中，作者利用前外側皮瓣修復中度軟組織缺損，背闊肌肌皮瓣修復廣泛的軟組織缺損。這兩種技術中使用的遊離皮瓣很長並且包括大口徑蒂，並且可以使用脛前動脈或後脛動脈進行重建。在受傷後早期的急性期，當沒有瘢痕形成的影響時，受體血管的製備更容易。自由瓣允許流過吻合，因此對於下肢開放性骨折是最佳的，這需要同時重建主要血管損傷和來自下肢中間至遠端三分之一的軟組織缺損。

1.簡介

與重建其他部位相比，使用遊離皮瓣重建創傷性下肢更容易發生併發症[1-4]。許多研究者報告了在通過遊離皮瓣轉移重建下肢時選擇合適的受體血管的重要性[5-7]。為了提高下肢開放性骨折中遊離皮瓣轉移的成功率，必須進行與未受創傷影響的健康受體血管的吻合。陳等人。[8]建議使用脛後動脈作為受體血管，因為下脛骨開放性骨折中脛前動脈的損傷比脛後動脈更頻繁。一些研究者在損傷區遠端進行了血管吻合術，因為下肢遠端三分之一的主要血管通過淺層[9,10]。Kolker等人。[11]報道??在損傷區近端或遠端使用血管吻合術之間的手術結果沒有差異。

這項回顧性研究檢查了18例連續患者的受體血管和血管吻合技術，這些患者在下肢開放性骨折後早期進行了遊離皮瓣轉移。

2.患者和方法

作者在2002年1月至2008年12月期間連續18例患者（15名男性和3名女性）在下肢受到Gustilo IIIB型開放性骨折的傷後1周內進行了遊離皮瓣轉移。手術時的平均年齡為31.9歲（範圍，18-58歲）。造成傷害的原因是交通事故15起，職業事故3起。從病歷中獲得關於骨折部位，轉移皮瓣，選擇用於吻合術的血管，吻合術技術和術後併發症的數據。平均隨訪時間為41個月（範圍7-86個月）。

3.結果

骨折部位為下肢近端3例，下肢3例，中下肢7例，下肢遠端3例，9例。轉移的遊離皮瓣為股前外側皮瓣13例，a吻合肌受累動脈10例，脛前動脈10例，脛後動脈6例，pop動脈1例，膝內側動脈1例。

使用的血管吻合技術包括12例流式吻合術，5例端側吻合術和1例端端吻合術。術後併發症為血栓形成引起的充血2例隨後接受再次探查和深部感染1名患者進行了額外的清創術後平息。所有患者均存活遊離皮瓣，包括3例接受再次手術的患者（表1）。

表格1

患者總結。

ALT：股前外側皮瓣，LD：背闊肌肌皮瓣。

4.病例報告

4.1.病例1

一名58歲的女性在一次交通事故中右下肢受到開放性骨折損傷。在受傷當天，進行下肢開放性骨折的清創和外固定。在損傷後第6天，使用髓內固定和遊離的前外側大腿皮瓣進行重建。在術前體檢中，足背動脈和脛後動脈可觸及。在手術中，仔細解剖脛前動脈以確認沒有損傷。進行股外側動脈和脛前動脈與前外側皮瓣的端側吻合以保留動脈血流。大腿前外側皮瓣無術後併發症存活（圖1）。

圖1

（a）下肢開放性骨折伴有前下肢中度軟組織缺損。（b）X光檢查結果。（c）從同一側採集的前外側皮瓣。（d）選擇脛前動脈進行端側吻合術。（e）術後7個月出現。（f）術後7個月的X線表現，顯示骨性癒合。

4.2.案例2

一名21歲的男子在一處建築工地的職業事故中右下肢受到開放性骨折損傷。在最初的手術中，進行清創和外固定。兩天後，採用髓內固定和遊離股前外側皮瓣重建右下肢開放性骨折。由於右下肢開放性骨折中脛前動脈受損，通過插入股前外側皮瓣外側旋股動脈重建脛前動脈。使用端對端吻合術將股骨靜脈側靜脈與伴隨的大隱靜脈吻合。大腿前外側皮瓣存活，無術後併發症。損傷後4個月，對下肢開放性骨折的骨缺損進行自體骨移植。損傷後18個月達到骨癒合，患者恢復了原來的職業（圖2）。

圖2

（a）開放性骨折位於下肢遠端三分之一處，伴有脛前動脈損傷。（b）X光檢查結果。開放性骨折伴有骨缺損。（c）從同一側採集的流通式前外側大腿皮瓣。（d）通過橫向旋轉股動脈的流通吻合重建脛前動脈。（e）術後18個月出現。（f）術後18個月的X線表現，顯示自體骨移植後骨缺損癒合。

5.討論

當用遊離皮瓣重建受創傷的下肢時，受體血管的選擇是至關重要的。由於脛前動脈在下肢創傷中容易受傷，因此通常選擇脛後動脈作為受體血管[8]。對於受體血管選擇，除術中檢查外，還進行術前觸診，多普勒血流計和血管造影。Isenberg和Sherman [12]報道，如果根據觸診，多普勒血流儀和艾倫試驗，足背動脈和脛後動脈沒有出現問題，則術前血管造影是不必要的。Lutz等人。[13]也表明，術前血管造影應僅在腳趾足和脛後動脈的踏板脈衝不可觸及且不需要常規術前血管造影時應用。另一方面，Duymaz等人。[14]推薦計算機斷層掃描血管造影作為第一階段診斷程序，因為這種方法優於可視化創傷性下肢的血流動力學。當足背動脈和/或脛後動脈不可觸及時，作者進行計算機斷層掃描血管造影以在遊離皮瓣轉移之前確認血管損傷部位。

前下肢通常在下肢開放性骨折中受傷，並且受體血管在更靠近損傷區域的部分中穿過更深的層，使得血管吻合越來越困難。出於這個原因，Stompro和Stevenson [9]在下肢遠端三分之一處進行了手術，通過遠端吻合術進行了遊離皮瓣轉移，受體血管通過淺層。Minami等。[10]還指出，基於遠端的吻合術可用於重建前下肢，遊離皮瓣轉移。Kolker等人。[11]報道??遊離皮瓣轉移的結果在遠端和近端吻合之間沒有差異，表明當在損傷區域保持適當的血流動力學時，遠端吻合是合適的。

Godina等人。[15]報道了接受血管的後路入路。具體而言，他們描述了後路入路的有用性，後路入路可以確保足夠的手術視野和健康的受體血管。Park和Eom [16]推薦優越的內側膝關節內側血管和下行的膝關節血管作為膝關節周圍的受體血管。在下肢近端三分之一處發生骨折的兩名患者中，受體動脈是1名患者的上膝內側動脈，另一名患者通過後入路進行腘動脈。膝蓋周圍只有少數受體血管可用於從下肢近端三分之一的遊離皮瓣轉移，並且這兩條動脈已證明可用作受體動脈。

對於血管吻合術，為了保持主要動脈血流，作者從根本上進行端側吻合術或直通吻合術。已經報道了端側吻合的各種結果[2,9,17,18]。Godina [17]報道了端側吻合術的有利結果。然而，Khouri和Shaw [2]報道，端側吻合術容易發生血栓形成。Samaha等人。[7]證明端端吻合與端側吻合之間的結果缺乏差異，並報告結果受到受體血管選擇和遠端區域血液灌注情況的影響。

為了保持下肢開放性骨折的主要動脈血流，如果主動脈沒有明顯的損傷，作者進行端側吻合術，如果骨折伴有主動脈損傷，則儘可能通過吻合術。Koshima等。[19]報道了流經吻合的幾個優點，表明受損的主血管可以同時重建大皮膚缺損，而蒂動脈兩端的雙動脈流入確保皮瓣安全血液循環，並伴有兩個蒂插入受損受體伴隨靜脈的靜脈可用作嚴重水腫的四肢引流系統。作者使用背外側大腿皮瓣的外側旋支股動脈和背闊肌肌皮瓣的胸背血管進行流通吻合術。在沒有瘢痕形成影響的急性期，即使在很可能受傷的脛前動脈中，解剖也相對容易。因此，作者儘可能地使用流通吻合術進行脛前動脈重建。具有流通吻合的自由瓣基本上需要具有穩定血流的瓣。雖然1名接受流過型前外側皮瓣的患者出現部分充血，但皮瓣最終倖免於重新探查。只要精心進行手術並選擇合適的受體血管，帶有流通吻合的遊離皮瓣轉移不會引起血管功能不全。當足背足和脛後動脈可觸及時，未指示流過吻合。

對於下肢開放性骨折，作者利用股外旋動脈蒂下行支的前外側皮瓣修復中度軟組織缺損，背闊肌肌皮瓣與蒂胸背動脈和鋸齒狀支軟組織缺損。這兩種技術很長並且包括大口徑的蒂，並且可以用脛前動脈或後脛動脈進行重建。在急性期，當瘢痕形成的影響尚未顯現時，受體血管的製備更容易。因此，允許流過吻合的遊離瓣是最佳的同時重建主要血管損傷和從下肢的中間到遠端三分之一的軟組織缺損。

6.結論

當在下肢開放性骨折中懷疑脛前動脈或脛後動脈損傷時，作者進行計算機斷層掃描血管造影以評估動脈損傷。在沒有動脈損傷的下肢開放性骨折中，作者進行端側吻合的遊離皮瓣移位以保留主要血管。當下肢開放性骨折從下肢的中間到遠端三分之一存在動脈損傷時，作者儘可能地進行帶有流通吻合的遊離皮瓣移位。帶有流通吻合的遊離皮瓣轉移是一種可以同時重建軟組織缺損和主動脈的有用方法。

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