腹腔鏡根治性右半結腸切除術治療盲腸癌和中結腸動脈瘤

概要

背景

中結腸動脈（MCA）動脈瘤非常罕見，僅報告有癥狀或破裂。作者報告了一名87歲男性患有血便的成功腹腔鏡選擇性手術治療盲腸癌和MCA動脈瘤。

方法

診斷性結腸鏡檢查顯示直徑40mm的盲腸腫瘤，組織學證實為分化良好的腺癌。三相動態計算機斷層掃描顯示沒有任何轉移的盲腸腫瘤和直徑10mm的MCA動脈瘤。進行包括MCA動脈瘤的D3淋巴結清掃術的根治性右半結腸切除術。術後病程平安無事，病人倖免於複發。

結論

儘管目前的患者非常年老，但MCA動脈瘤和盲腸癌的腹腔鏡根治術的術後療程平安無事，短期療效良好。

關鍵詞：腹腔鏡手術，盲腸癌，中結腸動脈瘤

背景

中結腸動脈（MCA）從胰頭附近的腸系膜上動脈分支，並提供橫結腸，偶爾還有肝曲[1]。雖然內臟動脈瘤的發病率極低，但最常見的部位是脾動脈[2]。據作者所知，沒有關於與盲腸癌同時發生的MCA動脈瘤治療的報道，可能是由於罕見的發生。腹腔鏡手術已成為結直腸癌的一種實用治療選擇，這種方法的安全性和有效性已在臨床試驗中得到證實[3]。在這裡，作者報告了腹腔鏡手術成功應用於患有盲腸癌和MCA動脈瘤的老年患者。

案例介紹

一名87歲的男性患者進行了大便潛血試驗陽性。他沒有腹絞痛或腹脹的病史。他的病史包括60年前切除的高血壓和急性闌尾炎。他沒有動脈瘤，傳染病或自身免疫性疾病的家族史。他30年前戒煙了。他的診斷結腸鏡檢查顯示大約40毫米的盲腸腫瘤，活檢標本顯示分化良好的腺癌。術前三期動態計算機斷層掃描顯示疾病分期顯示盲腸腫瘤4×4 cm無轉移，MCA動脈瘤10×7 mm（圖1）。

圖1

術前計算機斷層掃描（CT）掃描成像（a）和CT血管造影（b）顯示中結腸動脈瘤（黑色箭頭），尺寸為10×7 mm，無外滲。

在全身麻醉下將患者置於改良的截石位置。首先，使用開放式方法放置12mm套管針，並且用5mm半柔性腹腔鏡（LTFVH; Olympus Medical，Tokyo，Japan）探查腹腔。用二氧化碳氣體誘導氣腹並維持在8mmHg。將三個5mm埠和12mm埠插入腹腔。使用腹腔鏡清楚地識別MCA動脈瘤（圖2）。由於迴腸末端和右側和橫向結腸連接到腹膜後，作者使用Harmonic ACE剪刀（Ethicon Endo-Surgery，Cincinnati，OH，USA）操作它們。通過臍部製作5cm腹部切口。引入小傷口牽開器（ALEXIS傷口牽開器S，Applied Medical，Santa Margarita，CA，USA）用於結腸的體外化。進行具有D3淋巴結清掃術的根治性右半結腸切除術，並將MCA結紮並在動脈根部分開。然後，使用吻合器進行迴腸功能性端端吻合術。圖3顯示了切除的盲腸腫瘤和MCA動脈瘤。腫瘤的病理學檢查顯示盲腸的中度分化的管狀腺癌沒有淋巴結轉移的證據，而MCA動脈瘤的病理檢查顯示了與動脈硬化改變相容的片段化和退化的彈性纖維的溶解和透明化。術後病程平安無事，病人倖免於複發。

圖2

腹腔鏡下中結腸動脈（MCA）動脈瘤（a）。在根治性右半結腸切除術期間，用D3淋巴結清掃術將MCA結紮並在根處分開（b）。acRCV，副右結腸靜脈; GCT，胃結腸; MCA，中結腸動脈; SMA，腸系膜上動脈; SMV，腸系膜上靜脈。

圖3

切除Bormann 2型盲腸癌標本和萎縮的中結腸動脈瘤。（a）盲腸癌和動脈瘤。（b）僅動脈瘤。

討論

MCA動脈瘤的真實發病率尚不清楚;然而，它們占所有內臟動脈瘤的≤3％[4]。無癥狀患者很少發生這種疾病的診斷;相反，它通常發生在患有動脈瘤併發症的患者中，並且這些併發症的90％涉及動脈瘤破裂[5,6]。雖然MCA動脈瘤的真正病因尚不清楚，但結締組織疾病包括馬凡綜合征，Ehlers-Danlos綜合征，纖維肌性發育不良，遺傳性出血性毛細血管擴張症，Osler-Weber-Rendu病和川崎病都被認為是有貢獻的。然而，本患者沒有這些結締組織疾病或同步多發性動脈瘤的病史。本例是MCA動脈瘤的偶然發現，當作者進行術前三期動態計算機斷層掃描進行疾病分期時，沒有癥狀。

現有證據表明，對於高度破裂的患者（例如，妊娠，育齡和肝移植後），應採用直徑≥2cm的動脈瘤開始積極治療[7]。目前，經導管栓塞是大多數內臟動脈瘤患者的首選手術，因為它可以在局部麻醉下進行，且身體負擔最小[8]。

然而，作者無法在目前的患者中進行栓塞，因為它可能妨礙血液流向他的結腸吻合。無論如何，栓塞或結紮的選擇性干預應考慮用於無癥狀動脈瘤[5]。

在這種情況下，作者認為切除盲腸癌的腸絞痛和右側絞痛動脈可能會改變中間結腸動脈的血流動力學，從而增加動脈瘤生長的風險。此外，在需要治療動脈瘤的情況下，尤其是在患有動脈硬化風險的非常老年人中，可能發生剩餘的左側結腸的阻礙血流。因此，作者通過腹腔鏡手術聯合切除盲腸癌和動脈瘤，從而獲得良好的短期預後。

為開放手術的一種侵入性較小的替代方法，一些作者認為腹腔鏡下切除內臟動脈瘤[9]。英國醫學研究委員會進行的CLASICC試驗證實了腹腔鏡手術對結腸癌和直腸癌的短期療效。此外，腹腔鏡手術改善的短期結果不會影響長期的腫瘤學結果[3]。使用腹腔鏡方法，作者能夠輕鬆獲得整個腹腔的信息，並通過包括操作結腸在內的切口進行多種手術。

Kotake報道，就T3和T4結腸癌患者的總體生存率而言，D3解剖明顯優於D2解剖[10]。最近，Kanemitsu及其同事報道了日本單一研究所非隨機回顧性研究中右半結腸切除術中D3切除術的良好遠期療效[11]。

據作者所知，本案例是英國文獻中首次報道同時進行腹腔鏡手術治療盲腸癌和MCA動脈瘤。作者相信腹腔鏡手術的優勢可能會導致這些患者的安全和微創治療。

結論

在老年患者中成功進行了腹腔鏡根治性右半結腸切除術治療盲腸癌和MCA動脈瘤。腹腔鏡手術可提供良好的短期療效，術後恢復順利。對於經導管治療不可行的患者，腹腔鏡內臟動脈瘤方法可能是一種有用的治療選擇。

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