價值醫療：花一樣的錢實現更好的治療效果

文｜八點健聞Plus

8月20日，2019版國家醫保目錄公布，共有150個品種的藥物被調出。

國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍在媒體吹風會上表示，醫保目錄調整堅持「優化結構、有進有出」，增加了療效確切、價格合理的藥品；調出了臨床價值不高、有更好替代的藥品。「將此類藥品調出目錄，有利於為調入更多救命救急的好葯騰出空間，也有利於促進行業加快轉型升級」。

這樣的思路，正好是之前3天一場行業會議的主題。

「從醫療衛生資源配置到戰略性購買，從建立激勵機制到優化臨床路徑，包羅萬象的價值醫療其實無處不在。」8月17日在上海舉行的2019價值醫療高峰論壇中，上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，醫改的核心在於從創新、支付、臨床等多層面建立價值為導向的機制並使其常態化，「減少資源浪費，優化資源配置，在有限的盤子里最大化百姓的健康福利」，這也是價值醫療在中國進一步實踐要去推動解決的問題。

三年前，高度契合「健康中國2030」國家戰略政策導向，以患者為中心、以價值為導向的新型醫療觀在中國落地，撬動了一場醫療健康產業的變革。

經歷了廣泛的調研與探路階段，價值醫療理念在醫療服務的各個環節得到了廣泛認可。而如今，價值醫療創新實踐進入深水區。抓痛點、動難點，切實產生推動行業變革的力量，成為當前的多方共同期待。

「價值醫療是我們醫改永遠追求的目標，我們醫改的初心就是以為人民健康為中心，解決看病難、看病貴的問題以後，讓老百姓得到更多的價值，有更多的獲得感。」金春林表示，價值醫療是符合全球醫改趨勢的正向改革，也將在改變中國醫療資源浪費、同病不同治、醫療創新可及等問題上發揮效用。

以全周期視野，綜合評估創新藥物價值

在中國，平均每7分鐘即有一位患者確診罹患癌症，並因此開啟漫長的抗癌征途，身體、精神和財富面臨多重考驗。如果說生命是一段旅途，那麼癌症像是一場疾風驟雨。一人之力過於單薄，需要患者、家庭、醫療機構乃至全社會同仇敵愾，破風前行。

如何在有限資源約束下，找到個人與社會的利益平衡點，讓不斷革新的創新藥品和診療技術及時轉化到醫療服務市場，讓患者有能力享受免疫時代紅利，提高患者生存獲益，是當前癌症防治的重點，也成為價值醫療的「攻關」核心。

2019年7月，國務院印發《國務院關於實施健康中國行動的意見》，將癌症防治行動列入防控重大疾病的五項行動之一，對個人、社會、政府提出了抗癌實踐的明確路徑，並提出要進一步建立完善抗癌藥物臨床綜合評價體系，這也為價值為導向的醫療服務改革提供了更多政策支撐。

當然，「價值」虛渺，從來都不是一個能被輕易評估的概念，涉及多學科、多工具的綜合考量。「現在腫瘤種類很多，治療也十分複雜。在有限的醫保資金里要進行評估，哪些治療腫瘤的創新藥物有更好的療效、有更多的價值，將這些技術、創新藥物優先納入醫保報銷範圍。通過衛生經濟學評估、價值醫療學評估，我想我們能夠找到答案，遴選出那些有更好的療效、能夠給患者和社會帶來更多的價值的創新成果。」金春林指出。

「藥物的價值不僅僅在於價格，而要圍繞患者的整個治療過程進行全周期的評估，包括成本和治療效果。比如單看這個葯很貴，但是患者用藥後，住院天數縮短，也節省了其他相關的檢查、維持性治療，甚至能夠完全治癒。從患者的整個治療過程來看，其實是節省了醫療資源、社會資源。」金春林補充道，不僅患者生命延長、生存質量得到改善，同時能夠節省醫療和社會資源，合理的機制能夠鼓勵診療技術提升和創新技術發展，這些價格以外的效用都應被綜合納入價值考量。

這與復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯的研究結論不謀而合——早前胡善聯發布的中國首個免疫腫瘤藥物的藥物經濟學研究結果證實，創新抗癌藥物帶來的價值是多維度的，並不會增加醫保基金負擔。首先體現在臨床，可顯著延長患者的生命長度，且副作用小，安全性高，患者生活質量較高。同時，鑒於較傳統化療更優的療效與安全性，創新藥物有助於減少住院、輔助及後續治療費用，提高醫療資金與資源的使用效率，讓節省的醫療資源幫助更多患者或投入更多臨床創新，也呈現出很好的經濟價值。

金春林呼籲，應當將衛生技術評估和藥物經濟學評價納入衛生部門決策程序。「衛生技術評估和藥物經濟學最核心的作用在於發揮有限資源的最大效益。通過科學的藥物經濟學評估可提供有效的判斷標準，確定有限資源使用的優先與重點，然後發揮醫保槓桿的作用，設定報銷比例、支付標準等。」

騰籠換鳥：解決最急需求，回歸醫保初心

作為國家層面的醫療支付保障，基本醫療保險往往是大多患者對抗癌症時的堅實後盾。然而，一面是患者與癌細胞分秒必爭的競速戰役，一面是治療成本與社會支付體系間的博弈。是否應該將有限的醫保基金向癌症等大病傾斜，為此會否擠占其他疾病的治療空間，一直是輿論的爭議點。

醫保目錄的調整遠非「進」或「出」的簡單選擇。醫保目錄不可能無限擴張，要納入新的藥品，便意味著存量用藥的撤出，即所謂的「騰籠換鳥」。「我們現在的目錄中，還有很多容易造成誘導、療效不明確、安全但無效的，譬如輔助性用藥，這裡面還有很大的壓縮空間」。

「醫保資金是有限的，怎麼把硬幣兩面平衡好，這裡面需要大智慧。」金春林表示，當前有個爭議是醫保基金應該側重於保重大疾病還是保日常的一些小病，也就是所謂的「保大保小」，「在我看來是『保大』，像腫瘤、罕見病等重大疾病要優先保。比如說上海一年的社區門診量能達到七千萬，而社區看病挂號費是免費的，如果有七千萬人去社區看一些小毛小病，一個人收五塊錢，就可以產生3.5億的費用，這3.5億可以幫助許許多多重大疾病的患者。」

「騰出來的籠子換什麼『鳥』，這很重要。」金春林指出，「騰籠換鳥」需要衛生技術評估作為支撐，騰出的醫保空間，必須由那些患者真正有需要、產生高價值的藥物替代。「一些重大疾病、罕見病、腫瘤的用藥，老人、兒童用藥，以及糖尿病、高血壓等常見慢性病用藥，我覺得要保證。」

同時，也要發揮醫院藥師的作用，嚴格控制臨床合理用藥，尤其是抗腫瘤藥物的適應證管理，精準治療，減少過渡醫療，避免醫療資源的浪費。另外，「醫保的槓桿作用很大，因此可以限定報銷條件，比如按不同比例或定額報銷，將選擇權交給患者，有條件讓其在一部分人身上使用起來」。

「怎麼把醫保資金用好？不是說節約住、控制住就是好的，產生效益最大，給患者帶來最大的價值，才是價值醫療追求的目標。」 金春林表示。

在金春林看來，醫保的真正價值如「雪中炭」、「雨中傘」，「國家醫療保險是把個人風險分攤到社會。在百姓遭遇大病、癌症等真正困難的時刻給予有效的關心和扶持，讓有限的社會資源投入到最急迫的需求中，是醫保的初心。」

創新激勵：「最後一公里」需要群策群力

事實上，創新可及、病有所依理想狀態的真正實現，還有漫長的路要走。創新葯可及除了需求端的熱切渴望，更離不開政策、企業、醫院、醫生的共同推動。「目前，醫改最需要解決的問題是正向激勵機制。」金春林表示。

一方面，創新葯研發成本和風險高，投入周期長，一款新葯從開始研發到獲批上市，需要經過10到15年的時間，花費數十億美元，這讓不少葯企望而卻步。正因如此，正向的激勵機制顯得格為重要。

儘管2017年10月，鼓勵藥品創新36條意見出台，為創新葯惠及患者開放「快車道」，釋放出創新為導向的醫療新生態積極信號。「但這臨床使用上又有最後一公里、兩公里的問題。醫保准入、醫院准入，這一系列的問題，需要更多的積極性，更需要多方的共同努力。」金春林表示。「好不容易花費巨大精力和資本創造的新葯、新技術，如果因為價格而不去使用它，我覺得這是很可惜的事情。要營造更好的創新環境，推出更多的創新激勵措施，鼓勵企業積極投入創新，加快創新藥物臨床使用。」

另一方面，醫療機構、醫生也將迎來更充裕的價值空間。「價值醫療實施以後，激勵機制會發生根本性的變化。我們現在的激勵，多提供服務就有多收入，而不是把健康結果作為收入的標準，這個激勵機制不對，很容易產生過度醫療，造成浪費。」

金春林指出，價值驅動的關注點是醫療能夠帶給患者、帶給社會的價值，對能夠讓患者有更好的治療結果，減少不必要干預措施的行為進行激勵。真正的價值醫療會引導根本性的變化，價值驅動醫療機構服務質量最優化，並掛鉤相關收入，鼓勵醫療服務質變，「這是價值醫療的精髓所在。」

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