舌扁桃體切除術的手術平面：解剖學研究

概要

背景

舌扁桃體和下面的軟組織之間存在平面尚未得到證實。本研究的目的是確定該平面的存在和特徵，以供外科手術使用。

方法

獲得五個屍體頭部用於解剖舌扁桃體。對以前舌根活檢的六個永久性部分進行了審查。使用來自屍體解剖的解剖技術進行機器人輔助舌側扁桃體切除術。

結果

在5具屍體的每一個中，一個無血管的平面被暴露在舌扁桃體深處。舌基活組織檢查的顯微鏡檢查顯示舌扁桃體與潛在的小唾液腺和肌肉組織之間有明顯的界限。這個區域相對無血管。使用上述技術，使用TORS進行舌側扁桃體切除術，其具有來自屍體解剖的類似發現。

結論

存在用於舌扁桃體切除術的外科手術平面，並且可以證明其與TORS的舌扁桃體切除術有關。

關鍵詞：舌扁桃體，手術平面，經口機器人手術，舌扁桃體切除術

背景

由於暴露問題，舌根一直是手術難以進行的區域。隨著內窺鏡技術，經口激光顯微外科和經口機器人手術（TORS）與Intuitive Surgical，Inc。製造的達芬奇手術系統的新創新，使得舌根的進入變得更加可行。在舌根，舌扁桃體是手術的重要目標。舌扁桃體切除術有兩個主要適應症。

第一個跡象是舌扁桃體肥大（LTH），其可導致兒科和成人患者的阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。LTH在上呼吸消化道的其他功能性或固定的阻塞區域中是睡眠手術的目標。在兒科患者中，LTH可以是扁桃體切除術和腺樣體切除術後的原發性或繼發性[1]。

第二個適應症是頭頸部未知原發性鱗狀細胞癌（SCCUP）[2]。人乳頭瘤病毒（HPV）相關的口咽鱗狀細胞癌的發病率有所增加[3]。大量具有原發性腫瘤的陰性臨床和放射學證據的SCCUP最常見於齶和舌扁桃體中具有原發性。最近，進行齶扁桃體切除術和舌扁桃體切除術已經發現75-90％的原發腫瘤，使患者接受減少的輻射量，減少副作用[3,4]。

舌扁桃體切除術技術包括冷解剖，電灼，低溫消融，二氧化碳（CO2）激光和微清創器 [5-9]。這些方法中的許多方法消除或破壞了舌扁桃體的微結構。在SCCUP中，舌扁桃體的地毯切除需要將完整的所需組織留在病理學家的顯微鏡下進行診斷。已經描述了舌扁桃體切除術技術，但是沒有可用的解剖手術平面的證據。有些人描述了潛在膠囊的存在，有些人說沒有。約瑟夫等人。描述了一層纖維組織，有時從舌頭描繪出這個組織，但沒有明確的囊[10]。20世紀早期的多位作者將潛在的平面描述為「類似於齶扁桃體囊的基底膜」，但沒有像該組織那樣劃定或發展[11-14]。Dundar等。描述了沒有膠囊的舌扁桃體[5]。Lin和Koltai在26例兒科患者的舌扁桃體切除術中進行了一系列描述，雖然組織量的變化變得明顯[1]，但在舌扁桃體和舌肌組織之間沒有明確的界限。作者認為，在舌扁桃體深處，存在由結締組織構成的相對無血管的平面。該潛在手術平面可用於舌扁桃體切除術中用於上述適應症。

方法

該研究得到了德克薩斯大學醫學分院的機構審查委員會的批准。為了本研究的目的，採購了五個新的屍體頭。這些屍體的年齡從86歲到101歲不等，包括2名女性和3名男性。

屍體解剖

從5個屍體頭部的舌頭被移除。用剪刀和鑷子對舌扁桃體進行五次完全解剖。首先，從盲腸孔到vallecula製作中線切口。在周緣乳頭後面也立即切開切口。用鑷子抓住舌扁桃體一側的前內側邊緣，然後用橫向後部方向用虹膜剪刀進行解剖，直到舌側扁桃體在每側整體移除。總的來說，肌肉被確定為顏色較深的紅色和條紋。解剖被帶到側咽壁的邊緣並且在瓣膜的邊緣的後面。注意去除淋巴組織，同時保持下面的肌肉完好無損。在解剖期間進行數碼攝影。

組織切片

對來自德克薩斯大學醫學分院病理科的舌活檢標本的六個存檔永久切片進行了審查。檢測到3例無惡性腫瘤，3例發育不良，用於放大倍數下的數碼攝影記錄。這些標本來自SCCUP患者的舌頭活檢基底，並已在福爾馬林中固定，加工用於石蠟包埋並用蘇木精和曙紅染色。回顧這些標本的舌扁桃體的組織學特徵。

機器人輔助舌側扁桃體切除術

一名患有左頸部SCCUP的52歲男性接受了機器人輔助舌側扁桃體切除術以及雙側齶扁桃體切除術。使用Fehy-Kastenbauer口塞進入舌根。達芬奇手術系統被帶入手術區域，可視化扁桃體。將30度角的內窺鏡放置在中線，並將兩個工作的機械臂放置在適當的位置。在右臂上使用馬里蘭解剖器，在左臂上使用單極的燒灼鉤用於左側舌側扁桃體切除術。然後使用機器人幫助將舌扁桃體組織向下移至肌肉層，從內側開始並橫向解剖。中線切口是從盲腸孔到中間的舌會厭摺疊的前面。在周緣乳頭後面也立即切開切口。抓住舌扁桃體一側的前內側邊緣，並在側向後方進行解剖，直到舌側扁桃體作為每側的一個樣本被移除。注意去除淋巴組織，保持下面的肌肉組織完好無損。然後將標本送到病理科進行組織學檢查。

結果和討論

屍體解剖

在所有五個屍體解剖中，確定了舌扁桃體和下面的肌肉組織之間的平面並用於切除舌扁桃體。有一個解剖平面容易分開舌扁桃體和下面的舌頭肌肉組織。在解剖過程中沒有遇到明顯可見的血管和神經（圖1）。

圖1

顯示了舌扁桃體的大面積解剖。左圖顯示解剖前的舌扁桃體，右圖顯示解剖後的舌扁桃體並向後反射

組織切片

在舌扁桃體的這些活組織檢查中，在所有情況下，舌扁桃體和下面的小唾液腺和肌肉組織之間存在相對較少的血管或無血管區域（圖2和3）.3）。舌側扁桃體和舌根部的粘膜下肌組織之間在良性（圖2）和癌前（圖3）兩種情況下都表現出明顯的空間或線條。由繪製線指示的空間較少血管或無血管，具有舌扁桃體的鱗狀粘膜與較小的唾液腺和肌肉不同。較小的唾液腺和肌肉緊密混合，特別是在肌肉的淺表部分。粘膜下水腫的存在（圖2a）可能會誇大空間，並且與腫瘤周圍淋巴細胞浸潤有關的發育異常的存在可能會遮蓋舌扁桃體和下方肌肉之間的空間，如圖3c所示。然而，在所有條件下，基於組織學研究，兩層之間的解剖是可行的。

圖2

舌頭活檢基底的永久切片，具有良性病理學。藍線劃分手術平面。語言扁桃體（LT），小唾液腺組織（MS），肌肉（MU）被標記。與b水腫（血管）和c無水腫相比，粘膜下水腫的存在與平面相比c

圖3

舌癌活檢基部的永久切片，具有癌前病變。藍線劃分手術平面。語言扁桃體（LT），小唾液腺組織（MS），肌肉（MU）被標記。在a和b（最明確的平面）中存在發育不良的情況下保留平面。然而，腫瘤周圍淋巴細胞浸潤掩蓋了舌扁桃體與下方肌肉之間的空間

機器人輔助舌側扁桃體切除術

該程序順利進行。在解剖過程中沒有遇到明顯可見的血管和神經（圖4）。患者術後病程正常，無任何併發症。該樣本的顯微鏡檢查顯示鱗狀細胞癌的微觀病灶，其中舌根的隨機活組織檢查將遺漏。

圖4

TORS期間舌側扁桃體切除術的術中攝影。舌扁桃體被抓住並向後反射

齶扁桃體具有良好描述的計劃，將其與周圍的口咽肌肉組織分開。關於舌扁桃體的手術平面的存在只有推測，僅在當前的文獻中有傳聞。在作者的研究中，作者顯示了一個相對無血管的平面深入到舌體扁桃體的屍體解剖，組織切片和體內。

在進行的五次解剖中，扁桃體深處有一個空間，對解剖力的抵抗力較小。在圖1中，在解剖後，在該平面上有一個不均勻的層，代表與組織學部分中所見的肌肉層相關的小唾液腺。在這個平面上，並沒有對所有標本都有明顯可見的神經血管結構。使用直接可視化或機器人輔助可能有一種可行的扁桃體冷解剖方法，可能減少燒灼量，減少出血和降低術後發病率。也可以利用該平面代替消融技術，例如兒科患者的阻塞性睡眠呼吸暫停，以防止扁桃體切除術後的舌扁桃體繼發性肥大和阻塞性睡眠呼吸暫停的腺樣體切除術。

當進行舌扁桃體切除術以闡明未知的頭頸部原發性腫瘤的診斷時，減少使用燒灼術進行解剖和止血可以提供更好的組織診斷。在所描述的情況下，使用作者的技術使用舌扁桃體的地毯切除進行診斷。舌根的隨機活組織檢查可能會錯過診斷，從而使相應的治療方法不同。

結論

近來，舌側扁桃體更容易用於診斷和治療目的的外科手術。有一個無血管的平面可以解剖深入舌側扁桃體，並且對於潛在的小唾液腺和舌側肌肉組織來說是膚淺的。該平面可用於適當患者的手術切除，以潛在地降低術後發病率並提高診斷產量。將來需要在使用這種平面的人類受試者中進行進一步的研究。

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