建造複合式面部提升：個人冒險
摘要：
本文是作者發展全面瘦臉技術42年的歷史。它描述了複合除皺術是如何構建的，解剖區域的解剖區域，作者是整形外科醫生的終身職業生涯。在這些年中，從Skoog 1973年關於使用下面的頸闊肌的描述開始，它描述了作者如何逐步地分析了用於實現顯著年輕化所必需的其他重要解剖結構，並進而通過手術進行了分析。重新定位。該理論的基礎是創造一個複合的面部皮瓣，通過使用皮膚作為保持眼輪匝肌，面部頸闊肌和面頰脂肪在正常的解剖和親密關係。此外，還證明了複合除皺術與傳統技術之間的載體差異。描述了使用下眼瞼脂肪和鼻中隔眶逐漸和持久地追求眶周年輕化。所涉及的每個解剖結構及其重要性和手術執行的描述已經在作者的外科職業中公布，包括使用相同的原理來逆轉次優的瘦臉結果。
作者在整形手術中的生活是作者追求瘦臉技術的鏡像，這種技術耗費了作者42年的時間和精力。正如每位整形外科醫生都可以證明的那樣，任何感興趣的程序的推進都必須在過去，現在和未來的背景下進行。過去屬於許多外科醫生，他們的貢獻為作者所有人提供了培訓和理解每個外科手術過程中必不可少的知識和經驗。現在屬於當代和歷史悠久的哲學，當代外科醫生為全世界提供美容手術。美學外科技術的未來，雖然今天不成文，但將決定作者今天所做的每項手術的最終命運。作為一名美容的整形外科醫生，作者尊重過去，並對那些為現代面部年輕化技術奠定基礎的非凡外科醫生敬畏。相比之下，由於許多原因，作者從未完全滿意「現在」的傳統手術，並不斷思考可以提供哪些創新來尋找「完美的面部提升」。與鼻腔手術和乳房手術不同，它允許外科醫生個人許可和關於大小和形狀的意見，作者一直認為面部年輕化的最終目標基本上是由大自然預先確定的，這是每個人在衰老過程開始之前曾經擁有的年輕人的解剖學。這種理念簡化了對期望結果的追求。相比之下，這種理念並未提供獲得所需結果所必需的手術操作。本文描述了作者在整個職業生涯中的個人旅程，並記錄了每個記錄的步驟。
歷史
從1970年到1973年，作者早期接觸整容手術是作者在紐約大學的住院醫師。與大多數整形外科教學計劃相比，整容手術的曝光率非常高。這是因為紐約市是當時世界上少數幾個美學外科確立的城市之一，因此有幾位教師獲得了國際讚譽，並且進行了大規模的瘦臉練習。基本的整容手術是皮下破壞和皮膚重新剝皮。切口通常是耳屏前和耳後。頸改變很小，因為頦下切口很少見，並且被破壞的頸部皮膚在耳後推進並且過量切除。前額提升很少見，儘管它們在歐洲和南美進行。這種住院醫師不僅提供了許多小時幫助這些有成就的美容外科醫生，而且還允許所有住院醫生獨立進行面部提升。當時正在進行的瞼成形術是標準的上瞼成形術，其具有去除皮膚和脂肪的作用，並且在下眼瞼脂肪去除之前具有僅皮膚或皮膚 - 肌肉皮瓣的較低瞼成形術。作為所有培訓計劃的住院醫生，作者看到的結果是非常短期的，作者很少看到作者教師的長期成果。
1973年，作者完成了作者的住院醫生，並加入了德克薩斯州達拉斯市的Mark Lemmon醫生，根據所有標準，這是作者整容生涯中非常幸運和意想不到的一集。1973年2月，Lemmon博士參加了佛羅里達州邁阿密的Baker Gordon研討會，客座外科醫生是Tord Skoog博士。Skoog博士是瑞典一位傑出的創新型外科醫生，他使用深層組織開發了第一個面部提升裝置，以提高效果。他不是從下臉的頸闊肌中破壞皮膚，而是將整個肌肉與皮膚一起抬起，並繼續將這種獨特的高度抬高到頸部。該過程通過神經阻滯提供的局部麻醉進行。到目前為止，Lemmon博士已經進行了皮下型面部提升，但對短期改善感到不滿意。在看到Skoog博士的一次演示之後，Lemmon博士勇敢地採用了這項技術，儘管Skoog博士的教科書還沒有發表。當作者於1973年9月加入Lemmon醫生時，作者感到震驚並且有點害怕觀察他進行手術，因為當他將「Skoog皮瓣」抬離子肌間組織時，未經麻醉的面部神經會導致面部運動當進行鈍性解剖時。然而，在通過面部抬起觀察面部最小的瘀斑和水腫，以及沒有面部神經問題和令人印象深刻的面部輪廓之後，作者在1976年表面肌肉腱膜系統（SMAS）技術出版之前的一個時代成為了一個熱情的皈依者。斯科格於1974年出版了他令人印象深刻的教科書，幾乎在同一時間去世，之後他才能在整形外科期刊上發表他的技術。Lemmon博士和作者於1978年在舊金山展示了他們的系列，並於1980年在塑料和重建外科手術中發表，2這是Skoog技術的第一個也是唯一一個系列。事實上，作者對此非常熱心，作者被要求為Drs展示這個操作。1975年，在SMAS第3期出版之前，紐約大學的阿斯頓和卡森出版了。SMAS實際上是偉大的顱面外科醫生Paul Tessier博士創建的術語。他告訴作者，因為他熟悉Skoog及其創新，他首先抬起皮下組織，然後抬高頸闊肌，稱之為淺表性肌肉腱膜系統。這是在作者關於Skoog程序的出版物在期刊中提到之前發表的。因為外科醫生可以像往常一樣首先抬起皮膚，因此可擴展的SMAS技術成為並且仍然是全世界大多數外科醫生普遍接受的選擇程序。直到今天，這種相同的技術仍然持續存在，並且在大約40年後的大多數研討會上進行了教學和討論。
在20世紀70年代後期，由於墨西哥和加利福尼亞州外科醫生的影響，「頸部時代」開始了。然後作者將頸部解剖結合到Skoog手術中。這種變化創造了三個不同的平面頸部解剖是前胚胎，Skoog部分是「亞SMAS」，上面繼續皮下。它發表於1984年，名為「三平面除皺術」.4為了與接受的頸年輕化保持一致，切除過多的脂肪，遺憾地切斷頸部頸闊肌，因為通常會出現窗帘畸形。
深層除皺術
三平面方法一直使用到1985年。隨著觀察術後結果，患者抱怨鼻唇溝未改變;因此，作者開始閱讀解剖學，從未解剖屍體。作者發現顴脂，覆蓋顴肌的脂肪，對於SMAS是完全顱骨的，實際上在頰脂和顴肌之間有一個正常的解剖平面，因為顴骨主要是脂肪和顴骨之間的交界處。SMAS。這使作者開始嘗試用皮膚提升脂肪，但繼續保持Skoog皮瓣與這種解剖的連續性。很容易看到顴骨肌肉，這使得更容易確保所有這些面頰脂肪升高，以改善鼻唇溝。早期的照片印象深刻。作為三翼平面名稱的後續行動，作者將其稱為「深層平面除皺術」，並於1989年在冬季美國整形美容學會整容專題討論會上首次在聖巴巴拉展出。觀眾非常樂於接受，因為這是自1976年SMAS技術以來的第一次進步。幾個月後作者被邀請在紐約，舊金山和邁阿密的研討會上進行演示。所有三個主機都採用並納入了原則6-8，實際上仍然使用它並在25年後的今天教授它。它發表於1990.9
繼續使用深平面解剖，並且實際上仍然是複合面部提升中的整體操作。然而，作者跟隨許多深平面患者多年，並且在許多10年的結果中有點失望，因為臉頰脂肪重新定位沒有優越的垂直錨，因此，隨著衰老，最初獲得的任何改善似乎保持最低限度。說實話，作者覺得有義務發表一篇描述短期改善但長期失望的文章。到目前為止，作者仍然在每個複合面部提升器上進行帶有肌肉近似的開放式頸部解剖進行深層平面解剖，但是幾乎從不進行純側向矢量除皺術。
複合面部提升
雖然深層平面程序起初似乎是令人滿意的，並且肯定是對SMAS技術的改進，但作者仍然對面部年輕化的整體改善感到有些不滿，作者認為應該更加令人印象深刻。與眼睛和額頭相比，下臉和頸部似乎有所改善;因此，作者認為作者創造了不和諧的面部外觀，這種外觀總是顯而易見且沒有吸引力。然後，作者看到一位患者，他之前曾進行過一次深度平面抬起，具有這樣的外觀（圖（圖1）1），這使作者決定進行孤立的眼輪匝肌重新定位並與孤立的前額抬起相結合。突然間，在作者的外科生涯中，作者第一次看到了作者認為最接近作者在出版物或座談會上看不見的和諧外表。從那天起，眼輪匝肌始終是深平麵皮瓣的一部分，現在包含眼輪匝肌，面頰脂肪和頸闊肌。作者想區分這個操作與深平面升力並決定（圖（圖2）2）發布它並命名為「複合面部升力」，因為「複合」一詞意味著「由許多部件組成」 「外科醫生已經熟悉了這個術語，使用了從耳朵到鼻子的複合移植物，包括皮膚，脂肪和軟骨。通過觀察結果，很明顯這種獨特的手術操作縮短了下眼瞼並抬高了眼瞼 - 臉頰交界處。就在作者職業生涯的這一點上，作者的目標終於在眼前了。根據作者的經驗，第一次面部提升的終點變得非常清晰。作者唯一的指導方針是作者在母親和女兒看來的年輕人。作者於1993年出版了一本名為「複合除皺術11」的書，其中包括許多具有非常相似特徵的母親和女兒，以證明作者對創造青年的看法。直到數年之後，作者才能在年輕人和年齡的同一個患者身上展示出可以重建每位患者年輕解剖結構的術後結果。經過多年的實踐，並且拍攝了許多年輕時進行整容手術的患者的優秀照片，作者終於可以看到作者的真正面部年輕化的夢想，包括面部區域從未通過傳統的瘦臉技術顯著改變。
圖1。
（左）經過深層平面除皺術。（中心）以前未解決的領域。（右）眼輪匝肌重新定位和前額抬起後。（轉載自Hamra ST。下眼瞼 - 臉頰交界處復興。在：Farhadieh RD，Bulstrode NW，Cugno S，eds.Plastic and Reconstructive Surgery：Approaches and Techniques。第1版。倫敦：Wiley-Blackwell; 2015：976-991。）
圖2。
（左）常規面部提升。（右）複合面部提升。（改編自Hamra ST。預防和矯正「面部抬起」的外觀.Facial Plast Surg.2000; 16：215-229。）
然後，作者發表了兩篇文章，12,13篇關於複合面部提升，第二篇關於眼輪匝肌的抬高。作者覺得後者值得一篇單獨的文章，因為它是縮短的下眼瞼和抬高的眼瞼 - 臉頰交界處的第一次示範。當時，作者還在進行較低的眼瞼脂肪去除，這是自1928年以來普遍接受的程序
眶緣釋放術
儘管結果顯著優於傳統技術，但無論眼輪匝肌抬高如何改善，下眼瞼仍然沒有真正年輕的外觀，事實上，儘管下眼瞼縮短，但仍然太過空洞。直到作者讀到Loeb的一本鮮為人知的書之後作者才找到答案.Loeb採用下眼瞼最內側的脂肪墊並將其轉移到鼻腔溝內.15雖然他沒有抬高眼輪匝肌，但他繼續移除中間部位和橫向脂肪，這是有道理的。然後作者決定保留重新定位的眼輪匝肌下的所有脂肪墊。為了保持所有的脂肪，作者切開了弧形邊緣，這是中隔眶與眼眶邊緣之間的連接點。釋放這個連接點可以使所有可以最直接地離開眶的脂肪可視化，並且可以在下方下降，從而可以縫合到眶緣以下的軟組織。由於傳統認為操縱隔膜可能會導致下眼瞼位置偏斜，因此隔膜眶沒有受到影響。該程序已發布，題為「arcus marginalis release。」16,17
顴輪匝肌瓣與中隔複位
雖然作者覺得通過在眼眶邊緣縫合脂肪並抬高眼輪匝肌可以大大改善下眼瞼的年輕化，但作者繼續觀察到不是最佳的結果。作者覺得單獨使用眼輪匝肌可以產生的張力不足。有時，作者嘗試進行骨膜下剝離，但是在很多情況下，皮瓣的厚度和在眼眶邊緣下方的骨膜移除都很困難。然後作者發現作者可以讓眼輪匝肌保持與顴肌的正常連續性，從而創造一個更柔軟和更靈活的皮瓣，並允許作者認為更有效地重新塗抹上頰。作者發現作者可以破壞顴肌外側的眼輪匝肌，並進入顴肌內側區域，從而形成一個帶有眼輪匝肌，顴骨，皮膚和面頰脂肪的皮瓣。這使作者能夠應用更多，實際上非常緊張，與簡單的眼輪匝肌重新定位相比，將其固定到眶周骨膜。由於顴肌的起源沒有移位，因此內部距離保持正常。重新定位皮瓣內的面頰脂肪在顴骨隆起處升高，從而產生高頰質量，這是年輕人的正常解剖結構。為簡單起見，作者稱這種動作為「zygorbicular」皮瓣，是顴骨 - 眼輪匝肌的收縮，並於1998年18日作為理想的中面平面發表。許多年後，在已發表的解剖屍體解剖中對其進行了描述
間隔複位
在發展卵圓形皮瓣的過程中的幾年中，作者觀察到在眶緣上移位的脂肪並不總是具有可預測的結果。儘管使用小縫線將脂肪固定到下面的軟組織上，但是縫合線的放置通常是困難的，因為縫合針穿過脂肪的縫合線並不總是成立。在作者的居住期間以及之後的幾年中，總是教導操縱隔膜可能最終產生外翻。儘管有這種恐懼，作者還是決定如果脂肪仍然附著在隔膜上，它可以很容易地安全地帶到眼眶邊緣。在切開弧形邊緣後，新切開的鼻中隔下緣基本上重置在眶緣上，因此創建了術語「中隔複位」（圖3）.3）。儘管它包含在1998年關於關節囊切除術的文章中，但儘管它在眼眶復興中對作者的使用非常寶貴，但並未得到足夠的重視。作者曾在達拉斯美學研討會上展示過它。2004年，作者以更廣泛的方式發表了中隔複位文章，其描述比1998年的文章更清晰.20本文附有Barton等人的一篇文章，21驗證了它的再現性，見過它在研討會上的展示。
圖3。
（左）常規眼瞼成形術。（右）複發性眼瞼成形術，隔膜複位。（改編自Hamra ST。預防和矯正「面部抬起」的外觀.Facial Plast Surg.2000; 16：215-229。）
當在眼眶邊緣沒有隔膜的情況下縫合脂肪時，上覆的眼輪匝肌和皮膚停留在非常柔軟的墊子上，通常反射下眼瞼的光滑皮膚。相比之下，隔膜重置為上覆的肌皮瓣提供了堅實的基礎。這清楚地模擬了年輕的下眼瞼的解剖結構，並且還提供了沒有眼瞼 - 臉頰交界處。年輕臉的必要條件是高頰質量和缺乏眼瞼 - 臉頰交界處，這是通過隔膜重置和關節組合可以實現的。
中空眼睛和側面掃描
在總是進行關節囊切除和鼻中隔複位的過程中，作者看到許多患者曾進行過整容手術，並且經常表現出以前面??部抬起的典型可識別的恥辱感。當作者將新技術的原理應用於這些患者時，作者很高興地發現，以前手術的大多數不幸跡象都可以得到有效糾正。這對作者來說很明顯，這些患者的外觀，其中許多是前幾年的患者，可歸因於傳統技術，最常見的是SMAS型手術和較低的眼瞼脂肪去除。因為積極重新定位的SMAS有效地矯正了下頜線，它實際上會比面部解剖的上部保持更長時間。下頜張力是超外側的，只有很短的距離。從上鼻唇溝到螺旋區的載體距離較長，幾乎平行。這是深平面和所有橫向矢量技術的矢量。這部分面部經常會掉落在牢固的下面和下顎線的頂部。多年來，外行人士將這些患者描述為「在風洞中」。除了這種外觀，許多患者表現出非常中空的下眼瞼，比未經操作的人通常看到的更深。因為下眼瞼脂肪去除一直是下眼瞼再生的手術方式，所以作者開始在所有次要瘦臉和眼瞼患者中使用隔膜複位，並且幾乎總能從下眼瞼募集一些脂肪，無論它出現多麼空洞。之前美容手術的這兩個跡象隨後變得更加清晰，因為作者可以用新技術扭轉兩種跡象。因為手術面的外觀總是橫向拉伸，作者稱之為「橫向掃描」並發表了1998年的文章，名為「頻繁的面部後軀後遺症：空心眼睛和側面掃掠：原因和修復。」22從某種意義上說，這變得非常令人滿意，因為獲得這種外表的患者經常發現它對他們的生活產生了負面影響。當然，顯然外科醫生並不打算這樣做，因為問題的發生只是因為使用了歷史悠久的技術。顯然，每個接受常規技術的患者都不會獲得這種外觀，但毫無疑問，那些曾經更多地具有這種外觀的患者通常採用傳統的整容和眼瞼手術。這些幾乎總能得到顯著改善，消除了之前整容手術的典型外觀。然而，外科醫生總是試圖治療一致的解剖學區域，通常是不成功的。這個區域在1992年的複合瘦臉文章中描述為「顴骨新月形」（圖4）.4）。複合面部解剖暴露使其成為眼輪匝肌的正常下緣。嘗試改善它包括吸脂，類固醇注射和切除。作者發現，在一個優越的內側矢量中將臉頰抬向眼睛時，這種畸形（通常稱為花彩）可以成功地消失。無論畸形是在原始面部提升之前存在還是橫向矢量面部提升的結果使得新月更加明顯。
圖4。
鑒定顴骨新月體。（轉載自Hamra ST。複合除皺術.Plast Reconstr Surg.1992; 90：1-13。）
內側向量前額提舉
傳統瘦臉技術中的前額提升是可選的，實際上僅在世界各地進行的少數面部提升中進行。通常，患者選擇不進行手術，並且通常許多外科醫生不願意進行手術，因為它延長了手術時間並被認為可以延長恢復時間。由於側向矢量面提升的性質，無論是SMAS，皮下，高SMAS還是深平面，都沒有真正需要前額提升。然而，當進行複合提升時，上表面的超級矢量使外科醫生有義務執行內側矢量前額提升以防止明顯的「聚攏」畸形。因為大多數次要瘦臉請求來自沒有患者的情況。在第一次抬起前額時，可以通過將強制性前額抬起物與複合面部提升物一起包括來為這些患者重建和諧。
複合性柱切除術的目標
面部年輕化的終點是韋伯斯特對復興的定義，即「讓年輕人再次成長。」而乳房手術和鼻整形手術允許外科醫生獲得一定數量的藝術許可，以創造他們所感受到的並且患者感覺到所需的外觀，這不是面部年輕化的情況。分析年輕的面容很容易，除了遺傳的變異外，還有可以獲得的絕對年輕的領域。在面部老化的情況下，外科醫生永遠了解更好的下頜和頸線，並試圖用標準技術生產這些區域。通常，使用標準技術難以重建兩個解剖區域。這些是高臉頰腫塊和每個年輕臉上都沒有的眼瞼 - 臉頰交界處，除了罕見的例外。
圖55顯示了一名75歲的患者，他表現出所有老化面部的高級癥狀。為了證明這些載體，將面頰脂肪和眼輪匝肌在靜止時塗在臉上，然後通過操作面部進行拍照，以試圖證明手術的最終目標。1年後的術後視圖顯示了實際上獲得了所需的解剖學變化。
圖5。
（左）術前出現。（中心）示範手術目標。（右）複合整容後一年。
為了證明複合面部提升的目標，可以分析以下患者。圖66中的患者表現出55歲時面部老化的所有跡象。除了過度下眼瞼脂肪外，她還表現出顴骨新月形和高髮際線。她有微生物和球鼻尖。除了面部，頸部和前額的年輕化之外，術後結果包括高頰質量和缺乏眼瞼 - 臉頰交界處。圖77顯示了一名60歲患者的老化面的另一個例子。黃色覆蓋層表示在超級載體中移動的面頰脂肪，以產生高頰質量。中隔複位造成縮短的下眼瞼，沒有眼瞼 - 臉頰交界處。由於臉頰脂肪重新定位和間隔複位，從來沒有跡象表明何時進行複合面部提升以將脂肪注入下眼瞼或中面。所有患者都有自己年輕時的照片。在很長一段時間裡，作者很幸運地對年輕患者進行了手術，這些患者被仔細拍照，包括面部，然後在正常老化發生多年後再次看到它們。圖88和圖99中的患者是雙胞胎，顯示於26歲，然後是52歲。術後觀察顯示高頰腫塊和沒有眼瞼 - 臉頰交界處，非常類似於他們對青年的解剖結構。
圖6。
複合面部提升前後。
圖7。
複合面部提升之前和之後：創建高頰質量和缺乏眼瞼 - 臉頰交界處。（改編自Hamra ST。下眼瞼 - 臉頰交界處復興。在：Farhadieh RD，Bulstrode NW，Cugno S，eds.Plastic and Reconstructive Surgery：Approaches and Techniques。第1版。倫敦：Wiley-Blackwell; 2015：976-991。）
圖8。
（左）年齡26歲。（中心）術前年齡52歲。（右）複合面部提升後。
圖9。
（左）年齡26歲。（中心）術前年齡52歲。（右）複合面部提升後。
圖10顯示了先前傳統的除皺術和瞼成形術引起的空心眼和側向掃描。這裡顯示的是手術後兩種徵象的術後矯正，以及「小精靈耳朵」的矯正。圖1111中的患者在術後1年，13年和18年顯示術後結果。這證明了複合面部提升的長期穩定結果。圖1212顯示了隔膜複位術後22年的結果。眼瞼 - 臉頰連接處的顯著改善得以維持。
圖10。
（左）鏤空眼睛和橫向掃掠。（右）術後矯正。
圖11。
（從左到右）術前，術後1年，術後13年，術後18年。（遠離左側和右側第二次重印自Hamra ST。下眼瞼 - 臉頰交界處年輕化。在：Farhadieh RD，Bulstrode NW，Cugno S，eds.Plastic and Reconstructive Surgery：Approaches and Techniques，1st ed.London:Wiley-Blackwell;2015：976-991）。
圖12。
（從左到右）術前，術後1年，術後10年，術後22年。（左側和左側第二次從Hamra ST重印.Arcus marginalis釋放和眶脂肪保存在中面年輕化.Plast Reconstr Surg.1995：96：354-362。第二次右轉載自Hamra，ST。下眼瞼 - 臉頰交界處年輕化。In：Farhadieh RD，Bulstrode NW，Cugno S，eds.Plastic and Reconstructive Surgery：Approaches and Techniques，1st ed.London:Wiley-Blackwell; 2015：976-991。）
結論
作者試圖描述作者的職業生涯之旅，因為作者努力在面部年輕化方面取得顯著成果。與每個審美程序一樣，沒有人能夠獲得完美的結果，但只有繼續嘗試新技術才能提高結果。儘管當今世界存在社會和經濟變化的現實，但總會有患者想要儘可能地增強他們的外表。由於醫學進步的改善，預期壽命正在增加，因此患者希望繼續表現出吸引力和感覺健康是合乎邏輯的。多年來作者一直在發表這些文章，試圖與世界各地的同事分享知識，因為作者所有人都通過他們的出版物向作者的老師學習。與任何先進技術一樣，總會有許多人出於自己的選擇而拒絕這些創新。儘管如此，作者很高興有許多外科醫生將這些技術融入他們的實踐中。最近發表的一篇文章23列出了過去50年來關於美容外科的50篇最重要的文章，並且作者讚賞50篇中的9,12,16篇文章是在這個個人奧德賽中描述的文章。在職業生涯結束時，作者都希望通過分享作者的想法和經驗，盡作者所能為患者和同事的福祉做出貢獻。
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