骨科假肢感染：矯形外科管理

概要

骨科假體感染是潛在的破壞性併發症。經常諮詢整形外科醫生以幫助管理由這些感染產生的軟組織缺陷。對現有文獻進行了回顧，以確定用於各種解剖位置的整形外科硬體感染的軟組織覆蓋的既定治療方法。以下治療指南和軟組織重建選項被確定為管理暴露或感染的整形外科硬體的可行選擇。本綜述提供了各種軟組織重建方案的描述以及輔助治療方法。

關鍵詞：骨科假體感染，整形外科

當感染部位周圍的軟組織受損時，在整形外科硬體感染的情況下尋求整形外科專業知識。在諮詢時，診斷已經確定並且治療已經開始。外科醫生必須提升重建階梯的程度取決於軟組織失活的程度，因為血管良好組織的存在對傷口癒合至關重要.1手術計劃中的重要考慮因素包括大小，深度和位置。傷口，以及周圍軟組織的質量。骨，關節囊，假體或其他硬體暴露的深度傷口需要立即，積極的管理涉及皮瓣覆蓋。另一方面，淺表傷口經常用局部傷口護理治療

肌皮瓣覆蓋是修復與感染關節假體相關的軟組織缺損的金標準.2 3由於多種原因，局部和遊離皮瓣是極好的重建選擇。它們為區域組織提供強大的血液供應，從而改善氧氣和營養物質的輸送，並允許充分的抗生素分布，暴露於體液防禦和血管引流，以減少因反覆感染而失敗的可能性.3 4不僅增強的血液供應減少了感染，它還減少了覆蓋硬體的周圍組織的缺血引起的破壞。這些皮瓣還提供了體積，以消除由於感染和清創後產生的死腔.1通過將肌瓣覆蓋到早期清創和灌洗的教條，儘管骨或硬體暴露，假體通常可以挽救.4在一項關於植入物暴露的全膝關節置換術的研究中，通過微血管遊離組織轉移覆蓋完成100％肢體搶救和91％假體搶救，4和Nahbedian等人使用蒂或膝關節傷口的遊離皮瓣覆蓋率證明了83％的挽救率應該考慮使用功能性肌瓣來代替附近肌肉受損時出現的功能缺陷.4皮瓣的類型取決於傷口的位置，局部組織的質量，體積要求和外科醫生的偏好。隨後將對此決定作出解釋。早期整形手術諮詢和隨後使用肌瓣有助於提供明確的閉合，挽救假體，維持肢體功能，並減少住院時間和住院費用.1

除了關節假體之外，軟組織覆蓋仍然是暴露的整形外科硬體的選擇管理，因為不一致的結果困擾了二次閉合和皮膚移植.6在創傷中，延伸到肌腱，關節硬體或其他深層結構的傷口決定皮瓣重建。7肌肉和肌皮瓣適用於重建因種植體暴露而複雜的軟組織缺損，因為它們具有豐富的血液供應和抗感染特性。Valenti等報道75％的挽救率利用腓腸肌筋膜皮瓣修復硬化暴露的感染遠端腿部植入物.8雖然軟組織覆蓋是明確的管理，Cho等人發現預防性或同時軟組織覆蓋率並未降低頻率。與術後整形手術治療相比，選擇性矯形足踝或踝關節手術患者的傷口癒合併發症.7

選擇一個皮瓣

在決定使用軟組織轉移來重建軟組織缺損之後，外科醫生必須選擇合適的皮瓣。傷口的解剖位置在很大程度上決定了將從中採集皮瓣的供體部位以及皮瓣是否將被帶蒂或自由。蒂皮瓣和微血管遊離皮瓣均提供強大的局部血液供應，賦予上述所有抗感染益處。如果無法獲得局部肌瓣（即多次手術後，廣泛的局部組織損傷），經常會轉動遊離皮瓣。或者如果缺陷太大而無法用局部或區域組織進行重建.4背闊肌是一種常用的遊離皮瓣，因為它寬而扁平的形狀提供足夠的表面積來覆蓋許多傷口。

用於膝關節缺損覆蓋的局部皮瓣

在沒有深部感染和植入物暴露的情況下，傷口癒合延遲和顯著皮膚損失的患者可以通過局部筋膜皮瓣實現膝關節覆蓋.2肌肉和肌皮瓣保留用於與骨或硬體接觸相關的複雜軟組織缺損.2由於膝關節位於遠端下肢的近端三分之一處，內側腓腸肌肌瓣（其次是側腓腸肌）是重建軟組織缺損的金標準（圖1）.2 3如果缺陷更低的比例，比目魚肌皮瓣提供了額外的重建選擇（圖1）.3大腿翻轉皮瓣，如遠端前外側皮瓣（ALT），可用於腓腸肌不可用。如果沒有局部皮瓣覆蓋選擇，可以使用遊離肌皮瓣，如背闊肌，腹直肌或股外側肌遊離皮瓣（圖2）。免費的穿支皮瓣，例如遊離的ALT，是一種有效的替代肌瓣，其供體部位發病率低，蒂長。它們理想地用於與過度纖維化和瘢痕形成相關的大皮膚和軟組織缺陷。2

圖1

（A）43歲，裸露的硬體與抗生素墊片（箭頭）。（B，C）覆蓋腓腸肌和比目魚肌皮瓣。（D）分層皮膚移植物的覆蓋率。

圖2

（A）45歲因腓腸肌瓣失敗後膝關節受傷及（B）裸露硬體（箭頭）。（C）覆蓋自由腹直肌和分層皮膚移植物。

局部皮瓣用於髖關節缺損的覆蓋

存在多種用於管理臀部傷口的皮瓣選項。在文獻中已經描述了腹直肌，股外側肌，股內側肌和股直肌皮瓣。蒂內側和股外側皮瓣可在切除關節成形術後提供良好的重建選擇.3 9股外側肌由可靠的血管蒂支撐，具有寬的旋轉弧，並提供足夠的體積來填充死腔。它的完整性不受先前程序的影響，並且其採集不會產生繼發性功能缺陷.1在創傷性損傷的情況下，基於腹部的腹直肌皮瓣提供了一種重建選擇，其中血管蒂在受傷區域外安全地起源。

局部皮瓣用於覆蓋踝/足部缺損

考慮到該區域的複雜解剖學變化和功能需求，足部和踝部的軟組織缺陷造成獨特的重建挑戰。因此，將每個區域作為不同的子單元進行定址可以使外科醫生更好地理解給定傷口的重建目標。Hollenbeck等人構建了一個將腳劃分為七個不同亞基的圖。根據給定亞單位的獨特功能和美學要求選擇皮瓣供體部位.10使用的一些遊離皮瓣包括前臂徑向，ALT，背闊肌和腹直肌皮瓣。

用於肘部缺損覆蓋的局部皮瓣

肘部傷口的治療取決於缺損的大小和傷口相對於鷹嘴的位置（表1）.11局部肌瓣供者包括肘肌，屈肌腱和肱三頭肌，但它們通常位於 傷害區使他們無法使用。橈側前臂皮瓣是肘部覆蓋的主要重建選擇，因為它具有靈活的旋轉弧度，可靠的血管分布和可能的感覺神經支配.11 大多數大的缺陷由背闊肌肌皮瓣控制。在帶蒂皮瓣中皮瓣的遠端可以變得脆弱，延伸超出鷹嘴，所以對於鷹嘴遠端的缺損，最好使用遊離組織轉移.11

表格1

肘部軟組織覆蓋的治療方案 11

Hochberg等人描述的區域方法指導脊柱相關傷口的覆蓋（圖3）.12脊柱和斜方肌瓣是脊柱上三分之一缺陷的選擇皮瓣（圖4）。特別是關於頸椎，斜方肌瓣是一線治療，雖然它受到高血清率的困擾.12 Mericli等人主張將棘旁肌瓣作為一線引用較低的血清腫率.13對於那些 中間三分之一，經常使用翻身椎旁瓣和背闊肌（圖5）或背闊肌。下三分之一存在多種選擇，包括椎旁翻轉，背闊肌，雙側背闊肌或臀大肌肌皮瓣。

圖3

覆蓋脊柱相關傷口的區域方法。14

圖4

（A）58歲，硬體突出。（B，C）椎旁瓣的覆蓋範圍。（D）術後9個月。

圖5

（A）一名64歲的狼瘡患有暴露的，不可移除的硬體。（B）用抗生素珠搶救。（C，D）覆蓋雙側背闊肌皮瓣。（E）術後1年。

輔助治療

促進管理的另一項重要的，相對較新的技術是採用真空輔助閉合（VAC）的負壓治療。負壓治療通過增加傷口血流和肉芽組織形成來促進癒合，從而減少傷口中的細菌數量.14自發現以來，VAC治療已被廣泛用於治療感染的傷口，因為它已經被證實可以減小傷口的大小。傷口和減少皮瓣的要求.14真空輔助閉合治療結合遊離組織轉移可以有效地治療暴露的整形外科硬體。Wen等人描述了一種使用VAC治療的方法，然後在開放複位和脛骨遠端骨折內固定後通過硬體暴露重建傷口感染。利用這種方法，所有7名患者都實現了骨性鞏固.14 Lehner等人的一項前瞻性研究調查了滴注負壓傷口治療（NPWTi）治療感染的整形外科植入物的效果。治療包括手術清創，灌洗，全身抗生素治療和NPWTi。使用這種方法，22個中的19個（86％）和10個（80％）植入物中的8個分別保留在急性和慢性感染的植入物中.15

結論

隨著涉及使用假體材料的矯形外科手術的持續增加以及這些裝置的相關感染，對這些感染的後遺症的管理預計仍然是整形外科醫生的實踐活動領域。一旦通過傳染病和整形外科團隊的共同努力消除了感染，通常會諮詢整形外科醫生以管理剩餘的複雜傷口，其目標是（1）提供具有血管化組織的穩定傷口覆蓋，以及（2）避免硬體曝光。雖然每個傷口都是獨特的，應該這樣處理，但在這裡作者提供了各種解剖位置的常用覆蓋選項的摘要。

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