腹腔鏡膽囊切除術中患有局限性反轉的熒光膽管造影：病例報告和文獻綜述
概要
背景
完全性內臟逆位是一種罕見的常染色體疾病，患者受影響的內臟器官是其正常位置的完美鏡像。這些患者的手術在技術上具有挑戰性。微創手術如腹腔鏡膽囊切除術是癥狀性膽石症的標準治療方法，但可能難以進行。腹膜鏡膽囊切除術對於局限性反轉患者可能在技術上更具挑戰性。熒光膽管造影是導航手術領域的一項新創新。該程序安全且易於執行，其發現易於解釋，並且不需要學習曲線或X光片。它可以在手術期間實時使用以識別肝外膽管結構。
案例介紹
作者在這裡報告了一例患有膽源性胰腺炎病史的泰國患者的綜合情況。他接受了腹腔鏡膽囊切除術和術中熒光膽管造影術。手術順利完成，無併發症。據作者所知，這是第一例在腹腔鏡膽囊切除術中使用熒光膽管造影術的病例報告。
結論
熒光膽管造影是一種新的導航手術技術，用於識別肝外膽管結構。它可以作為腹腔鏡膽囊切除術中的輔助技術，以避免困難情況下的膽道損傷。
電子輔助材料
背景
完全性內臟逆位（SIT）是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，其發病率為5000至20,000例活產嬰兒。SIT患者的解剖結構是其內臟器官正常位置的完美鏡像[1]。
SIT患者的手術在技術上具有挑戰性。微創手術如腹腔鏡膽囊切除術（LC）是癥狀性膽石症的標準治療方法，可能難以進行。然而，SIT患者的LC可能在技術上更具挑戰性[2-6]。雖然許多先前的病例報告已經描述了LC在患有反轉的患者中的表現，但是沒有為這些患者建立標準技術。
光學或實時手術正在文獻中越來越多地報道[7,8]。光學手術中使用的一種技術是熒光膽管造影術（FC）[9]。該方法包括在手術前30分鐘通過靜脈內注射施用吲哚菁綠（ICG）。ICG被肝臟攝取，然後僅在膽汁中排出。通過近紅外光激發蛋白質結合的ICG使其發熒光，從而為外科醫生描繪膽道系統的組分。通過包括小型控制單元，電荷耦合器件相機，氙光源和10mm腹腔鏡的系統實現熒光和成像，所述腹腔鏡包含傳輸近紅外光的特殊塗層鏡片。FC是一種可行的，低成本，快速，有用和有效的成像模式。此外，它安全且易於執行，其發現易於解釋，並且不需要學習曲線或射線照片。手術期間可以使用FC來識別肝外膽管結構[10,11]。
作者在這裡報告了一例患有膽汁性胰腺炎史的泰國SIT患者的膽石症病例。在LC期間執行FC。據作者所知，這是文獻中報道的第一例此類病例。
案例介紹
一名32歲男子被送往我院接受進一步治療。他有一個已知的SIT歷史。他因急性腹痛入院前住院，確診為膽源性胰腺炎。超聲檢查顯示多個小膽結石。保守治療他，直至注意到臨床改善。出院後，他被轉介到作者醫院。在作者的門診，他沒有發燒，腹痛或黃疸。
調查
包括肝功能檢查在內的實驗室檢查結果正常。胸部X線片顯示右位心，確認存在位置反轉（圖1）。然後，他接受磁共振胰膽管造影術評估膽總管。雖然沒有發現膽總管結石，但腹腔臟器的鏡像很明顯，證實了SIT（圖2）。膽囊位於左側。該患者被安排進行選擇性LC。
圖1
胸部X光片檢查結果。右旋心肌很明顯
圖2
冠狀T2W顯示內臟器官的鏡像。b磁共振胰膽管造影顯示膽囊存在於腹腔左側
管理
在手術期間，患者被放置在靠近手術床右邊緣的仰卧位置而不是通常的左側。外科醫生站在病人的右側，帶著攝像助手，第一個助手站在左側。如圖3所示進行手術切口。通過開放技術插入12mm的臍下套管針，然後用二氧化碳氣體建立氣腹。如視頻所示插入0°腹腔鏡，並在直視下插入三個額外的埠。然後第一個助手抓住了膽囊的底部，並將其縮回。在解剖之前，作者進行FC以識別膽管系統，如在膽囊和膽總管中觀察到的視頻熒光所示。然後外科醫生的左手將漏斗部橫向縮回。進行解剖以識別Calot三角，並重複FC。作者能夠識別膽總管，膽囊管和膽囊動脈。膽囊管和肝臟邊緣之間的區域沒有異常的熒光。然後將膽囊管和動脈分別夾住並安全分開，並通過電烙術從肝床切下膽囊。進行止血，並通過相機埠在取出袋中取出膽囊。手術時間為45分鐘。患者恢復平穩，並在手術後第二天出院。
圖3
埠插入的位置
討論
LC是癥狀性膽石症的標準治療方法。然而，在SIT患者中，LC通常在技術上要求很高。由於取向異常，特別是對於右手外科醫生，膽管損傷很容易發生[12]。許多先前的報道描述了SIT患者的LC，但沒有為這些患者建立標準技術[2-6]。
由於Campos和Sipes [13]於1991年首次報道了一例SIT患者的LC，因此有報道SIT患者中超過50例LC沒有併發症，即使是急性膽囊炎患者[2-4,14,15]。因此，對於SIT患者，LC不是禁忌症。然而，這些患者併發症的風險較高，因為解剖結構的鏡像是一種不尋常的方向[16]。大多數先前的報告已經得出結論，SIT患者的LC在技術上具有挑戰性，並且需要具有腹腔鏡手術和肝膽外科手術經驗的外科醫生[3-6]。
右手外科醫生最常用的手術技術是四埠技術，切口形成為傳統切口的鏡像[6,17,18]。外科醫生站在患者的右側，第一個助手站在左側，攝像助手站在外科醫生旁邊的右側。左手器械用於抓住Hartmann小囊，右手用於鎖骨中段進行解剖[3,18]。
FC是最近的光學外科創新。ICG在手術前約15至30分鐘靜脈注射，並使用包含特殊塗層鏡片的特殊腹腔鏡，該鏡片可透射近紅外光。FC是一種可行的，低成本，快速，有用和有效的成像模式。它安全且易於執行，其結果易於理解。許多先前的報道描述了在LC期間使用FC來顯示肝外膽管解剖結構並有助於避免膽管損傷[9-11]。這種技術已被證明是可行，可重複且廉價的[11]。在SIT患者中進行LC的關鍵點與沒有SIT的患者相似;也就是說，必須確定關鍵的安全觀[16,19,20]。在本例中，FC被用作指導技術，用於在操作期間識別膽管樹，特別是在Calot三角處。這樣就可以確定關鍵的安全觀點，從而減少操作難度。在難以進行LC的情況下，如在SIT患者中，FC對於外科醫生描繪肝外膽道非常有幫助。即使是經驗不足的外科醫生，在仔細解剖Calot三角時使用FC引導也可以幫助避免膽道損傷。
縮略語
FC 熒光膽道造影
ICG 吲哚菁綠
LC 腹腔鏡膽囊切除術
SIT 完全性內臟逆位
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