「但見一證」便用小柴胡湯，其實這個一證我們都想錯了！

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小柴胡湯是十分有名的經方，尤其是「但見一證便是，不必悉具」這句話相信大家都耳熟能詳。不過，真的只要見到其中任何一個癥狀使用小柴胡湯就會有效嗎？大家有沒有對此產生過懷疑？有醫家提出了不同的觀點，認為小柴胡湯證的真正主症並非我們常說的那些。今天就讓我們一起看看他的觀點和理由——

眾所周知，張仲景所言「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」，可以說是用經方「抓主症」的最佳示例，其實仍然沒有交代此「一證」是誰，因此，也就仍然沒有交代主症。

《傷寒論》曰：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」這是表述小柴胡湯證癥狀最全面的條文。其中除或然症外，按照張仲景的說法，只要見到往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔其中的一個癥狀，就是柴胡證，用小柴胡湯治療必然有效，但實際上並非如此。

如「往來寒熱」，在肝氣鬱結的病人，逍遙散證常能見到，熱病中邪伏膜原，常寒熱交作；「胸脅苦滿」，肝氣不疏的病人，如四逆散證、柴胡疏肝散證，尤為常見；「嘿嘿不欲飲食」，逍遙散證的「納呆」，即屬此症；「心煩喜嘔」，溫膽湯證常見。

可見，如果以見到上述癥狀中的一症即斷為小柴胡湯證，顯然是不確切的，甚至是錯誤的。

有人說應當再加上「口苦、咽干、目眩」。而「口苦」，龍膽瀉肝湯證及大黃黃連瀉心湯證均可出現；「咽干」，適用於知柏地黃丸的陰虛火旺病人皆然；「目眩」，凡肝陽上亢，適用於天麻鉤藤飲的病人均見，能說是小柴胡湯證所獨具，因而是適用於小柴胡湯治療的「主症」嗎？

那麼，到底誰才是小柴胡湯證的主症呢？這就需要學者下一番苦功夫加以挖掘了。

《傷寒論》在講完關於小柴胡湯證的上述條文以後，立即接著說：「血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。」在這段條文中，明確指出小柴胡湯證應具有的癥狀是「往來寒熱，休作有時」「嘿嘿不欲飲食」「嘔」，基本上是對此前條文癥狀出現原因的解釋，換句話說，所有這些癥狀完全是「果」，而不是「因」，也就說明並非「主症」。那麼，「主症」是誰呢？仔細尋找，還有一個癥狀被遺漏了，那就是「痛」，而且恰恰是此「痛」，才是導致以上癥狀的癥結所在，故曰「邪高痛下，故使嘔也」。與此相關，又說：「……與正氣相搏，結於脅下」「臟腑相連，其痛必下」，結於脅下，不通則痛，可見此痛必在脅下。在脅下何處？

《靈樞·經脈》曰：「膽足少陽之脈，起於目銳眥，抵頭角……其支者，別銳眥…下頸合缺盆以下胸中，貫膈絡肝屬膽。」本證既然是足少陽膽經發病，則其痛在脅下，必結於膽腑，故其痛應在右肋弓下。這裡需要說明，足少陽膽經有左右兩條，為什麼其痛不在左側，即不在左肋弓下？這就要聯繫中醫的最基本理論，即《內經》理論了。

本段原文說「血弱氣盡，腠理開」，而《金匱要略·臟腑經絡先後病脈證》曰：「腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。」這兩段原文有密切的內在聯繫。腠理是三焦的組成部分，故《靈樞·本臟》曰：「三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」三焦與膽同屬少陽，並在頸肩部相交，因此，在氣血不足的情況下，外邪即因腠理之開，而從手少陽三焦進入足少陽膽，再沿足少陽膽經而向下結於膽腑。膽腑恰好在右肋弓下，故此處發生疼痛。那麼，為什麼不結於左肋弓下呢？

這不僅因為膽腑在右肋弓下，而且更因外邪由表入里，表之皮毛由肺所主，肺氣是從人體右側下降的，病邪即隨之由右側胸部而達於下，此時少陽正氣要拒邪入內，因而邪氣即「與正氣相搏，結於脅下」。肺屬臟在上，膽屬腑在下，邪結於膽腑，痛在膽腑，故曰「臟腑相連，其痛必下。」病邪結於脅下，乃屬胸腹之間，陰陽之間，半表半里，此時正邪分爭，互有勝負，故「往來寒熱，休作有時」；病在膽腑，木不疏土，故「嘿嘿不欲飲食」；而正氣又要向上，拒邪入里，欲祛邪外出，即所謂「邪高痛下，故使嘔也」。由此可見，諸多癥狀，完全是因為邪結右脅下而出現的右肋弓下的疼痛所引起，此疼痛體現了疾病的病本，即癥結所在，故為主症。真正的「有柴胡證，但見一證便是」，其實是本症。

據此，我在臨床中常敲擊病人右胠脅，如病人感到右肋弓下疼痛，此時如按其右肋弓下，亦覺疼痛，則必屬小柴胡湯證無疑。以小柴胡湯為主方，再根據兼症進行加減，必然取效。

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