失眠、焦慮、疼痛…趕走抑鬱症的這些「幫凶」！
本文作者：駱艷麗（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院丨心理醫學科主任醫師）
本文由中華醫學會精神病學分會前任主任委員趙靖平審閱並推薦閱讀。
抑鬱症像一張無形的網，會慢慢延伸到全部精神世界和身體知覺。抑鬱的人，除了有心理上的「三低」表現外，還常常伴隨著一些「壞朋友」，例如睡眠障礙、焦慮、疼痛綜合征、飲食異常、痴獃等，甚至會形成「共病」狀態。
睡眠障礙是抑鬱症最常出現的軀體癥狀之一。表現形式多種多樣，包括入睡困難、睡眠淺、容易醒和早醒。入睡困難最多見，一般睡眠潛伏期超過 30 分鐘。而以早醒最具特徵性，一般比平時早醒 2-3 小時，醒後無法再次入睡。非典型抑鬱者也可以出現睡眠過多的情況。
1. 失眠和抑鬱互為因果，經常一起「出鏡」
睡眠障礙本身不會引起抑鬱症，但睡眠不足卻是導致抑鬱情緒的原因之一。抑鬱症及其相關軀體癥狀阻礙正常的生活，也會擾亂睡眠。患者可能會因為睡眠質量不佳而感到抑鬱，也可能會因為抑鬱症而睡眠質量不佳，這種情況可能會隨著時間而緩慢發生，以至於患者本人都沒有意識到。
2. 睡得不好，抑鬱更容易「捲土重來」
晚上睡個好覺，有助於抑鬱症的治療。休息良好時，不僅會有更多的精力，而且還能對生活有更樂觀的看法，注意力更容易集中。但休息不好時，則容易加重抑鬱情緒。
3. 抑鬱又失眠，怎麼辦？
1）養成並堅持良好的睡眠習慣
這一點對所有人都適用，無論是否患有抑鬱症。具體方法有：
早睡早起，白天盡量外出鍛煉，例如到公園走走或打太極拳，光照能使自然的「睡眠—覺醒」節律保持正常。
堅持每天鍛煉，有助獲得更多、更高質量的睡眠，醒來時精神煥發。鍛煉時間最好選在早晨和下午，而不要在睡前幾小時內進行體育活動，以免導致難以入睡。
飲食規律，睡前避免吃口味較重或辛辣的食物，限制飲酒、咖啡和吸煙。
2.創造舒適環境
建議換一張舒適的床墊，並將室溫維持在讓你感到舒適的溫度。
確保卧室僅供睡眠，將電視和其他電子設備挪出房間，儘可能保持安靜；確保沒有收音機、手機、筆記本電腦，或任何可發出「嗡嗡」聲、「嗶嗶」聲、「叮叮」聲的東西。
拉上厚窗帘或質量良好的百葉窗，使房間變暗。
3. 養成就寢習慣
每天在同一時間睡覺和起床，即使在周末也是如此。
準備入睡時，感到無聊是最好的。因此，睡前不要談論有壓力的事情，尤其不要思考第二天的工作。最好也不要看電影、電視劇等。
嘗試一些放鬆技巧。睡前 1 小時就開始放鬆下來，去洗個溫水澡，聽聽輕音樂或讀點書。然後將燈光調暗，試著冥想和深呼吸，幫助平靜思緒。
4. 調整用藥
如果上述方法都無法改善睡眠，請及時去心理科就診，如果其他方法嘗試無效，醫生一般會利用處方藥物來解決睡眠問題。
通常情況下，醫生將睡眠問題分為三段：
早段失眠是指半小時仍難以入睡，使用唑吡坦、右佐匹克隆或咪達唑侖可幫助快速入眠。
中段失眠是指眠淺多夢易醒，後端失眠是指比平常早醒2-3小時。中後段失眠可使用安定類藥物，如佳靜安定、氯硝安定等，當然也可考慮使用某些有助於睡眠的抗抑鬱葯如曲唑酮等。
抑鬱和焦慮常糾纏在一起。根據世界衛生組織（WHO）的流行病學調查，抑鬱障礙與焦慮障礙的共病率達30%-50%[1]。同時，焦慮本身也是抑鬱的危險因素，有的患者先出現顯著的焦慮癥狀，後出現抑鬱症；而且，焦慮合併抑鬱的患者自殺風險明顯增高，尤其在中老年人相對多見[2]。
1. 哪些表現預示抑鬱合併了焦慮
在美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM-5）中，特別為抑鬱發作增加了「伴焦慮性痛苦」（anxious distress）的標註。若抑鬱發作存在以下5個癥狀中的兩個，便可視為合併顯著的焦慮癥狀：
感覺神經緊張或肌肉繃緊；
感覺到不同尋常的不安；
由於擔憂而難以集中注意力；
害怕一些可怕的事情將要發生；
感覺失去對自我的控制。
2. 抑鬱又焦慮，該怎麼辦？
無論是出現了抑鬱癥狀還是焦慮癥狀，都要及時與醫生溝通，調整治療方案，切忌諱疾忌醫。醫生會根據情況調整治療方案。
1）抗抑鬱葯
主要是選擇性 5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）以及 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI），對焦慮癥狀也有較好的療效，常被優先用於抑鬱症與焦慮共病的情況。
2）抗焦慮葯
由於抗抑鬱葯起效時間較長，醫生也可能合併抗焦慮葯，如苯二氮?類，但不建議長期使用。
3）心理治療
也是常用的方法，認知行為療法和人際心理治療是首選，無論是焦慮引起的抑鬱，還是抑鬱引起的焦慮，都有較好的效果[3]。
需要注意的是，抗抑鬱葯在治療初始階段，可能會加重焦慮癥狀，所以醫生會從小劑量開始，緩慢加量。如果治療過程中自覺癥狀加重，建議及時到醫院複診，調整治療方案。
很多抑鬱症患者感受到軀體多處不適，是一種「渾身都有的、說不清楚的不舒服」，具體哪裡痛苦、哪個部位難受，很難說明白。這種現象在外人看來是「裝病」，是「作」，但患者本人卻能真真切切感受到這種疼痛。這是因為，抑鬱症和慢性疼痛之間有著密不可分的聯繫：
抑鬱症患者中，慢性疼痛的發生率高達40%-70%。
在重度抑鬱發作的患者中，有疼痛癥狀者比沒有疼痛癥狀者的抑鬱程度更嚴重。
疼痛越嚴重，抗抑鬱治療的效果越差[1]。
1. 綜合多項研究來看，抑鬱合併疼痛的危險因素包括：
女性、教育程度較低、失業、年齡較大。
2. 抑鬱症患者疼痛的部位常見於：
四肢、關節、背痛、頸部、頭部，通常為多個部位同時存在（平均3.7個部位）[4] 。
3. 抑鬱伴隨疼痛，怎麼辦？
診斷抑鬱症後，如果長時間出現軀體疼痛，且疼痛部位較多，找不到明確的原因，應及時求助醫生，以便及時進行治療。一些抗抑鬱治療，也對疼痛綜合征有效。
1）抗抑鬱葯：如5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRIs）類藥物，如度洛西汀、文拉法辛等，用於治療軀體和精神性的疼痛效果更好，且副作用更少。
2）認知治療：抑鬱伴有疼痛的人往往有習慣性的負性思維，難以覺察，或者有著非黑即白等思維模式，都可通過認知治療來識別病加以調整。
3）物理療法上，大量研究顯示，經顱磁刺激技術對疼痛共病抑鬱障礙有效[1]。
參考文獻
[1] 李凌江,馬辛.中國抑鬱障礙防治指南（第2版）[M].北京:中華醫學電子音像出版社, 2017.
[2] 陸林.沈漁邨.精神病學,第6版[J].北京:人民衛生出版社,2017年.
[3] 吳文源,駱艷麗.抑鬱和疼痛[J].臨床精神醫學雜誌,2013,06:431-432.
[4] Jaracz J,Gattner K,Jaracz K,et al.Unexplained Painful Physical Symptoms in Patients with Major Depressive Disorder: Prevalence, Pathophysiology and Management[J].CNS Drugs,2016,30(4):293-304.
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