舒張性心力衰竭專家共識發布，哪些藥物可以用？
心力衰竭是一種異質性很強的複雜臨床綜合征，根據左室射血分數將其分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數中間值的心衰（HFmrEF）。這種分類簡便易行，但存在局限性。HFrEF定義為LVEF≤40%，亦稱為收縮性心衰（SHF），應用神經激素拮抗劑治療獲益顯著；HFpEF定義為LVEF≥50%，亦稱為舒張性心衰（DHF），有效治療尚未明確。二者病理生理機制不同，從心衰患者的年齡、性別和基礎心血管病的分布來看，二者不是心衰漸進發展的關係。
DHF如何進行診斷和管理？近日由中國心肌炎心肌病協作組撰寫的《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識》發布，對DHF的病因、病理生理、臨床診斷和治療策略進行了重新梳理和探討，並提出了相應的建議。
共識要點一覽
心衰是一種異質性很強的複雜臨床綜合征，其疾病進展與心臟結構和功能的動態演變有關，由於DHF與SHF的病理生理機制不同，共識推薦重新回歸DHF和SHF的分類，DHF較HFpEF更為精準。
共識推薦超聲心動圖測量左心室舒張功能指標和利鈉肽升高是診斷DHF的主要依據，CMR測量EAT的厚度是DHF發病的重要代謝因子。
DHF對症治療和探索性治療，共識推薦改善系統性炎症、EAT堆積的探索性治療，有利於DHF的早期治療和預防，如他汀類藥物、SGLT2抑製劑、二甲雙胍。
為了減少心衰住院，共識推薦神經激素拮抗劑治療大多數SHF合併心室舒張功能障礙患者。
DHF的病因及病理生理
1. DHF的病因
DHF常見於老年人（≥65歲）、絕經後女性、肥胖（BMI＞30kg/m2）、高血壓、心房顫動（房顫）、糖尿病、微血管性心肌缺血等危險因素。DHF常見疾病：特異性心肌疾病包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸潤和浸潤性心肌病、特發性或獲得性心內膜心肌纖維化、沉積性疾病、肌營養不良心肌病早期；罕見病因包括藥物或重金屬中毒性心肌病、放射性心肌損害、代謝性疾病。
有研究顯示，超過90%的心衰患者存在與LVEF無關的舒張功能障礙。LVEF≤40%和≥50%的心衰患者均可能表現為心室收縮壓降低、收縮和舒張縱向功能儲備減少、心室收縮扭轉減弱和延遲性心室舒張、運動時心搏量升高的減少。
2. DHF的病理生理
DHF以左心室舒張末壓升高為特徵，表現為舒張末壓容積曲線向上和向左的移動。
DHF的主要生物學過程包括系統性炎症、心外膜脂肪組織堆積、脂肪細胞分泌炎性細胞因子、冠脈微循環血管稀薄、心肌纖維化和血管硬化，導致左心室損傷和主動脈擴張（尤其是伴隨有腎功能損害和鈉瀦留時），儘管LVEF相對保持不變，仍可以引起心臟充盈壓升高和勞力性呼吸困難，見圖1。
圖1 DHF發病機制：心外膜脂肪組織（EAT）和炎症的作用與潛在治療策略
神經激素系統的激活在DHF發病機制中發揮部分作用。神經激素過度激活存在於心衰所有表型，LVEF譜的低端神經激素活性最高，而高端神經激素活性最低。SHF和DHF的病理生理既有共性，也有差異。
表1 DHF與SHF的病理生理差異
DHF的臨床診斷路徑
SHF和DHF在心衰患者可以並存，SHF和DHF是心臟功能的病理生理分類。診斷路徑如下：
1. 患者有心衰的癥狀體征（呼吸困難、疲乏、淤血和液體瀦留）和合併疾病的病史，並完善原發疾病的臨床診斷，包括心血管疾病、系統性炎症性疾病和代謝性疾病。
2. 進行超聲心動圖和利鈉肽檢測
超聲心動圖左心室舒張功能指標和NT-proBNP指標作為評估DHF的主要依據，建立診斷DHF的評分系統（圖2），該評分系統的評分≥5分診斷為DHF；2-4分診斷為左室舒張功能異常，需進一步行血流動力學檢測評價，包括心導管檢測左心室舒張末壓（LVEDP≥16 mmHg）或右心導管PCWP檢測，或心肺運動試驗。
圖2 超聲心動圖和利鈉肽診斷DHF的檢查和評分系統
3. 進行心電圖和生物標誌物檢測
生物標誌物包括炎性因子、代謝因子（CMR：四腔心平面測量左房室溝EAT的厚度）、纖維化因子（CMR：ECV mapping LGE技術定量評估心肌纖維化），完成心電學診斷和生物學診斷，有助於認識DHF的病理生理機制。
4. 對患者進行左心室舒張功能分級（超聲）
圖3 DHF的診斷路徑
DHF的治療策略
DHF的心衰治療方法包括對症治療和針對病理生理學的探索性治療。
1. 對症治療
（1）糾正液體瀦留：利尿劑可緩解肺淤血和外周水腫癥狀，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓。
（2）逆轉左室肥厚：ACEI、ARB、β受體阻滯劑等治療，可以逆轉左室肥厚，改善心室舒張功能。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑可以鬆弛心肌，維拉帕米或地爾硫?有益於肥厚型心肌病治療。然而，HFpEF臨床試驗未能證實ACEI、ARB和β受體阻滯劑等治療改善HFpEF患者預後和降低心血管病死率。
（3）積極控制高血壓：DHF患者血壓目標＜130/80 mmHg。
（4）冠心病血運重建治療：由於心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者若有癥狀性或可證實的心肌缺血，應考慮冠脈血運重建。
（5）控制房顫心率和節律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：慢性房顫應控制心室率；房顫轉復並維持竇性心律可能有益。房顫患者參照指南進行抗凝治療。
（6）其他：積極治療糖尿病和控制血糖，肥胖者要減輕體重。不宜使用地高辛，若同時合併有SHF，地高辛使用原則參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》進行；合併快速性房顫患者可以加用地高辛，減慢房顫心室率。
2. DHF針對病理生理學的探索性治療（藥物學治療）
（1）抗炎症藥物治療
抗炎症藥物（例如他汀類藥物和抗細胞因子製劑）能改善EAT功能紊亂。他汀類藥物表現出改善心房心肌病的發展（包括實驗和臨床研究），在RCT研究中，他汀減少新發房顫和複發房顫，降低HFpEF中心衰風險；但是在HFrEF沒有獲益。抗細胞因子製劑治療HFpEF心衰患者具有預防心衰的作用，但是對HFrEF心衰患者則帶來不利作用。
他汀類藥物
他汀具有抗炎症和調節代謝作用。本共識建議DHF或合併高膽固醇血症患者可以積極應用他汀治療。
卡納基努單抗（Canakinumab）
歐洲專家共識組認為這些心衰研究結果可以作為假設生成，由於卡納基努單抗價格昂貴和主要獲益的缺乏，限制了其使用。本共識同意歐洲專家共識的推薦。
（2）抗代謝紊亂藥物治療
幾個抗高血糖藥物也減少EAT和炎症，但這個益處可以被藥物引起鈉瀦留和神經激素激活的不良反應抵消。胰高血糖素樣肽-1受體激動劑改善實驗動物模型的房顫和HFpEF，但其正性變力和變時效應可以惡化HFrEF的心衰；二甲雙胍和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑製劑減輕EAT功能異常和降低房顫和HFpEF的風險，有促進HFrEF心肌細胞存活的額外作用。
SGLT2抑製劑
SGLT2抑製劑降低EAT功能異常和改善SHF和DHF的臨床試驗結果倍受關注。本共識認為，儘管SGLT2抑製劑改善DHF的臨床試驗還沒有揭曉，SGLT2抑製劑降低EAT功能異常，針對DHF的病理生理機制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危險因素，因此SGLT2抑製劑可能成為治療DHF的新型藥物。
二甲雙胍
本共識建議，2型糖尿病或肥胖患者可優先選擇二甲雙胍治療，但是仍需要RCT研究證實二甲雙胍治療DHF的臨床獲益。
（3）神經激素拮抗劑的再議
由於兩類心衰病理生理機制的不同，SHF和DHF可以在心衰患者中並存，DHF患者左心室肥厚和心肌纖維化，應用神經激素拮抗劑治療也可以發揮部分作用。
沙庫巴曲-纈沙坦
歐洲專家共識推薦沙庫巴曲-纈沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受優化心衰藥物治療後仍然有癥狀、非卧床、HFrEF心衰患者的心衰入院和死亡風險。本共識建議，DHF治療重點是改善其主要病理生理變化，在SHF心衰合併心室舒張功能障礙的患者中可以給予沙庫巴曲-纈沙坦治療，減少心衰住院率和心血管死亡風險。
β受體阻滯劑
歐洲專家共識推薦，為了降低全因死亡和心血管死亡風險，可以考慮用在非卧床、有癥狀、竇性心律的HFmrEF患者中使用β受體阻滯劑。本共識同意歐洲專家共識的推薦。
坎地沙坦
歐洲專家共識推薦，為了降低心衰住院和心血管死亡風險，可以考慮在非卧床、有癥狀的HFmrEF患者中使用坎地沙坦。本共識同意歐洲專家共識的推薦。
螺內酯
歐洲專家共識推薦，為了降低心血管死亡和心衰住院風險，可以考慮在非卧床、有癥狀、沒有禁忌證的HFmrEF患者中使用螺內酯。本共識同意歐洲專家共識的推薦。
文獻索引：廖玉華, 楊傑孚, 張健, 等. 舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識. 臨床心血管病雜誌. 2020; 36(1): 1-10.
