又遇疑難腹水案，且看元芳如何破！
腹水難搜，元芳，你怎麼看?
文丨楊衛生 景德鎮市第二人民醫院
來源丨醫學界消化肝病頻道
故事還是發生在CHINA國CIDU城中的一所HOSPITAL。
話說消化內科的「住院醫生」李元芳收治了一位腹痛的腹水患者，準備下班時，查閱患者病歷。忽然覺得病情蹊蹺，腹水難搜，只好再次向「上級醫師」狄仁傑請教，此番神醫狄仁傑又將如何在迷霧重重中找到真相呢？
李元芳：病例情況如下。
患者女性，31歲，因「中上腹脹痛2天」入院。患者於2天前無明顯誘因出現中上腹持續性脹痛，陣發性加劇，無放射痛，伴噁心、嘔吐胃容物多次，每次量不多，無咖啡色樣液體；病程中無頭痛、發熱，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無腹瀉等癥狀。
曾至門診就診，查血常規示白細胞：13.25×109/L、中性細胞比率：84.4%，給予抗炎、抑酸治療（具體不詳），癥狀無好轉。
既往「體健」，否認「膽石症、消化性潰瘍、高血壓、糖尿病」等病史，否認腹部手術史。
狄仁傑：患者主因中上腹痛入院，臨床上，腹痛的癥狀多種多樣又多變，同一疾病可以表現為不同的腹痛，不同的疾病也可以表現為類似的腹痛。而腹痛的輕重緩急程度，以及患者本身對腹痛發作和性質的描述因人而異，相應的體征在不同患者的身上表現又不完全一致，所以腹痛的早期診斷常有一定的困難。這是一位年輕的女性，是否詢問了月經史？
李元芳：大人提醒的極是，這一點我已仔細詢問，患者平素月經尚規律，此次月經剛剛結束。大人常常教導我們，生育年齡期女性腹痛患者需與婦科急腹症相鑒別，而婦科急腹症又與月經史密切相關。比如，宮外孕破裂常有近期停經史，卵巢濾泡破裂出血約發生在月經周期的中期，卵巢黃體破裂出血多發生在下次月經之前，卵巢囊腫扭轉可以有少量不規則性出血史。所以，女性患者應仔細詢問月經史。
狄仁傑：病史詢問得很認真，患者體格檢查情況如何？
李元芳：患者神志清楚，精神軟，體型偏胖，生命體征平穩。全身皮膚及鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白，心肺無異常；腹部平坦，腹肌軟，未及包塊，中上腹壓痛陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎及肝區無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱，雙下肢中度凹陷性水腫。
狄仁傑：腹痛為臨床常見癥狀，病因複雜，腹痛的診斷實際上是表現為腹痛的某一疾病的診斷，診斷過程從接診醫生剛一接觸患者即已開始，通過觀察患者的表現即可大致了解病情的輕重緩急。該患者病史已有2天，門診治療無效，癥狀呈加重趨勢，疼痛部位在中上腹，無轉移，伴隨噁心、嘔吐，提示胃、十二指腸、膽道、胰腺病變可能性大。病史詢問、體格檢查、必要的理化檢查是診斷腹痛的基礎，患者的相關檢查結果又是如何？
李元芳：患者入院時腹痛明顯，首先完善了腹部CT檢查（見下圖），結果示：
1. 急性胰腺炎，大量腹水，請結合生化檢查；
2. 腹膜後多發小淋巴結；
3. 左腎小結石；
4. 胃壁增厚水腫，考慮炎性病變，建議胃鏡檢查。
結合癥狀、體征及腹部CT檢查，患者腹痛原因考慮為急性胰腺炎。但患者同時存在大量腹水，這讓人疑竇叢生，單純考慮炎性滲出未免太牽強，我看這其中定有隱情。
圖一 腹部CT平掃圖（部分）
狄仁傑：分析得有一定道理。腹水的病因多種多樣，肝硬化門脈高壓是腹水形成的主要病因，其它非肝病病因包括惡性腫瘤、腹膜結核、心功能不全、胰腺炎、腎病綜合征等。其中急性胰腺炎時，由於胰腺炎性滲出，可引起腹水，但腹水量通常不會有大量，除非是重症急性胰腺炎。要分析患者的腹水原因，還需要結合實驗室檢查。
李元芳：患者實驗室檢查結果如下：
血生化：總蛋白:40.4g/L、白蛋白:17.1g/L、白球比:0.73、鉀:5.34mmol/L、鈉:134.2mmol/L、鈣:1.98mmol/L、葡萄糖:7.07mmol/L、肌酐:84.6umol/L、尿素:8.08mmol/L、甘油三脂:2.25mmol/L、膽固醇:10.98mmol/L、高密度脂蛋白:2.92mmol/L、低密度脂蛋白:6.98mmol/L、載脂蛋白B:2.1g/L、脂蛋白(a):1725mg/L、澱粉酶:30U/L。
血常規：白細胞:12.06×109/L、中性細胞比率:88%、紅細胞:5.44×1012/L、血紅蛋白:161g/L、血小板:339×109/L。C-反應蛋白:75.6mg/L。
心梗三聯：正常；腫瘤標記物（AFP CEA CA199）：正常。
另外，心電圖及胸部X線檢查均未見異常。
狄仁傑：這樣一位年輕的腹痛患者，白蛋白如此之低，又存在大量腹水，元芳，你怎麼看？
李元芳：低蛋白血症是引起腹水的常見原因，當肝臟合成白蛋白功能減退或者大量白蛋白從腎臟或腸道丟失時，均可導致血清白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓下降，水分趨於從血漿向第三間隙積聚，當腹腔內液體積聚超過300ml時就可稱為腹水。
該患者飲食尚可，肝功能正常，無肝臟佔位性病變，暫時未發現消化道腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病等消耗性疾病。看來病情有些蹊蹺，難道白蛋白通過某種途徑丟失了？
狄仁傑：病情越來越接近真相了，總的來說，這位急性胰腺炎患者有以下三個特點：低蛋白血症、高脂血症、雙下肢水腫，是否聯想到了什麼？
李元芳：讓我想一想……腎病綜合征？我們常說腎病綜合征有三高一低表現（大量蛋白尿、水腫、高脂血症、低蛋白血症），現在就缺蛋白尿這一項了，我得趕緊查閱一下尿常規報告單（此時，尿常規報告結果已出：蛋白質: 3＋），看來真是腎病綜合征了。大量白蛋白從尿中丟失從而出現了低蛋白血症，隨之而來的就是腹水、下肢水腫了，真是一語驚醒夢中人。這腎病綜合征又和急性胰腺炎有什麼關聯了？
狄仁傑：急性胰腺炎的病因較多，部分病因診斷困難，常見的病因包括：膽石症、高脂血症（甘油三酯）、乙醇。膽源性仍是我國急性胰腺炎的主要病因，高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）的發病率呈逐年上升趨勢。在急性胰腺炎診治中，應注意積極尋找病因，並盡量去除病因或針對病因採取相應治療措施。結合該患者病情，急性胰腺炎的病因考慮腎病綜合征所致。
李元芳：腎病綜合徵引起急性胰腺炎，這在臨床上很少見啊！
狄仁傑：腎病綜合征是內科常見腎臟病之一，常見併發症為感染、靜脈血栓形成、急性腎損傷等，並發急性胰腺炎國內外報道較少。患者的免疫功能紊亂、高凝狀態、高酯血症及藥物應用（利尿劑、糖皮質激素及免疫抑製劑等）可能是發生急性胰腺炎的主要原因。此外，膽道疾病、不合理飲食、肥胖也是腎病綜合征合併急性胰腺炎的危險因素。
李元芳：除急性胰腺炎的規範化治療措施外，針對腎病綜合征，有何良策？
狄仁傑：臨床上診斷腎病綜合征後，需鑒別是原發性還是繼發性，兩者病因各異，治療方法不一，需進一步完善乙型病毒性肝炎標誌物、自身免疫性疾病相關抗體等檢查。由於腎病綜合征是一組疾病，因此患者最好能行腎穿刺活檢以明確病理類型，根據不同的病理類型，選擇不同的治療。
李元芳：患者病情不簡單，腎病綜合征病理類型又不確定，看來治療需要走很長的路。
患者於第二天複查了血生化，結果如下：
圖二 血生化報告單
患者白蛋白急劇下降，腎功能呈上升趨勢，預後不容樂觀。經專科會診及家屬商量後，患者決定轉上級醫院進一步診治。
狄仁傑：元芳，經過此番洗禮，有何感想？
李元芳：子曰：學而不思則罔，思而不學則殆。我們每天例行公事般地忙碌著，時而忙得不亦樂乎，驀然回首，卻發現很多時候一直在原地踏步。細節源於用心，臨床工作中只有抓住那些不太符合正常邏輯的細節問題，追本溯源，我們才能不斷地積累經驗和取得進步，才能不斷地提升自我。我等準備歸納總結，綴句成文，投稿於醫學界。
狄仁傑：不用棄醫也能從文，元芳棒棒噠！
後續：3周後隨訪，之前的診斷已得到了證實，但患者腎功能急劇惡化，已在上級醫院行血液透析治療……
參考文獻：
1. 楊衛生,周岑.變身狄仁傑！看這群消化內科醫生如何偵破「腹水案」.醫學界消化肝病頻道,2018.
2. 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:1290-1294.
3. 李玉柳,劉翠華,張淼.兒童原發性腎病綜合征並發急性胰腺炎14例臨床分析[J].臨床兒科雜誌,2017,35(06):406-408.
4. 黃天倫,徐承雲,徐高四.腎病綜合征患者並發急性胰腺炎的危險因素分析[J].實用醫學雜誌,2012,28(13):2208-2210.
5. 王興鵬,李兆申,袁耀宗,杜奕奇,曾悅.中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中國實用內科雜誌,2013,33(07):530-535.
6. 林果為,王吉耀,葛均波.實用內科學[M].第15版.北京:人民衛生出版社,2017:1999-2002.
