得了冠心病怎麼辦？心臟病專家霍勇教授和鄭博副教授解惑冠心病防治12問
2019年12月11日，亞洲心臟學會主席、北京大學第一醫院霍勇教授做客騰迅醫典直播間，在線為網友權威解答了冠心病相關問題。點擊下方小程序，查看直播回放
直播結束後，霍勇教授特別抽出時間，與團隊成員北京大學第一醫院鄭博副主任醫師一道，特別在海量觀看直播的觀眾中挑選出12位幸運觀眾，就他們關心的相關問題逐一進行了詳細解答。
霍勇（主任醫師）：是否需要放置心臟支架與年齡沒有直接關係，關鍵是看病情是否需要。
就具體某一位患者來說，醫生會首先考慮患者本身的病情是否需要放置支架，或者說醫生會首先判斷哪種治療對患者來說更合適。我們做過的冠脈支架中，患者年齡最大的是97歲——當然也有二三十歲的患者，所以年齡本身不是問題。
鄭博（副主任醫師）：就網友描述的上述情況來看，不一定是冠心病；但醫學是有局限性的，個體差異很大，不能完全排除患有其他疾病。想要確診，需要排查是否患有心臟疾病、肺部疾病、食管疾病。
具體來說，如果患者所說的CT是指增強冠脈CT，而這個結果是正常的，那基本上可以判斷患者冠脈大血管病變的可能性相對較小。
如果患者的胸悶、心跳加速癥狀經常發作，建議患者考慮兩個檢查：
一是24小時動態心電圖。二是可以考慮運動實驗。即「心電圖平板運動試驗」。這項檢查的好處是，即使CT顯示心臟大血管沒有問題，但CT不能排除微循環的問題。微循環的問題只能通過功能學檢查才可以發現。平板運動試驗就是一個最簡單的功能學檢查。
如果上述檢查都是正常的，結合心臟彩超和CTA檢查無明顯異常，那麼基本可以排除心臟方面的病變，建議先觀察。
霍勇（主任醫師）：心絞痛確實需要服用硝酸甘油，硝酸甘油也的確能緩解心絞痛癥狀；但醫生並不建議患者頻繁服用硝酸甘油。如果患者需要頻繁服用硝酸甘油，那說明患者或有嚴重心臟問題。
建議這位網友做進一步檢查。首先明確網友所描述的心絞痛是否由冠狀動脈狹窄、嚴重的冠狀動脈病變造成的。如果是，那麼單純依靠硝酸甘油來緩解癥狀並不適宜，應該進一步檢查評估，是否需要其他治療。
如果患者有冠脈明顯狹窄且沒有禁忌，應服用β受體阻滯劑、長效的硝酸酯類的藥物等緩解癥狀，還應該考慮進行進一步檢查，必要時介入或者搭橋手術，可能對這位患者來說更適合。
因為只用硝酸甘油來緩解和改善心肌缺血，病情仍有可能會進展，發生急性心臟事件，例如心肌梗死，甚至猝死。
鄭博（副主任醫師）：首先，這位網友服用的這幾類藥物並沒有類似於網友所描述的這種不良反應，所以這些癥狀不像是藥物的不良反應。
其次，網友有這種「一激動就著急出大汗」的癥狀，還是建議到醫院檢查一下。
如果醫生在門診碰到這種情況，一般會進一步詢問：患者出汗時有沒有放支架之前癥狀發作的感覺，平時活動的時候是否也有類似的癥狀？
如果確定是再次出現心絞痛，就可能一是支架部位出現了再狹窄，二是沒有放支架的部位出現了新的病變。如果出現這種情況同時伴有大汗，強烈建議患者做進一步檢查，例如各種負荷試驗、冠脈CTA或者冠脈造影。
支架不是保險箱，也不是一勞永逸的。隨著時間的延長，出現問題的風險會逐年增加——無論是支架內還是支架外——所以需要檢查放了7年的支架是否出現了問題。建議患者諮詢醫生。
霍勇（主任醫師）：首先，不建議停，尤其是剛做完支架的患者。一般情況下，感冒藥的主要成分為解熱鎮痛類，通常情況下這類藥物和冠心病用藥不矛盾，大部分是可以一起用的。當然只能說大部分，具體哪種葯、哪位患者不能一概而論。
其次，可以考慮注意的葯是他汀類藥物。因為很多病毒性感冒有可能造成肌肉損傷，而他汀類藥物其中的一個副作用也是肌肉損傷。
在正常情況下，患者服用他汀類藥物對肌肉並沒有太大的影響，但在病毒感染的時候，整個骨骼肌受到病毒的影響，肌肉可能變得更脆弱。這種情況下服用他汀，尤其是劑量較大時，患者的肌肉損傷可能會加重，建議必要時進行相關檢查。
鄭博（副主任醫師）：首先，這個「迴旋支堵90%」的診斷標準差別很大，有的患者實際並沒有那麼嚴重。
其次，這個90%狹窄有沒有側支循環？一般來說，90%的狹窄大部分是沒有側支循環的。第三，血管狹窄和缺血不是一回事。當然，狹窄本身往往提示嚴重的動脈粥樣硬化病變。
對這位網友來說，如果是穩定心絞痛患者，冠脈造影發現有一個50%～90%的狹窄，也並不是首先就選擇放置支架，而是要進行功能學評估。
如果在進行冠脈血流儲備分數測定（FFR）時，如果這一數值在0.75以下，也就是說血流的衰減超過25%，一般認為這個90%的狹窄是有意義的，會引起嚴重的心肌缺血，就需要做支架。反之，有些患者雖然看起來狹窄程度很高，但經過測量發現，並沒有明顯的心肌缺血，就不需要選擇支架治療。
實際上，如果迴旋支很小，供血範圍很小，並沒有那麼重要；即使狹窄很重，也可以不予處理，或者進行藥物治療就足夠了。對於這位網友來說，有可能就是這種情況。
霍勇（主任醫師）：一般來說，比起不用阿司匹林的人群，服用阿司匹林的人的確更容易出血。雖然發生率不高，但確實要關注這個副作用。
所有的治療都要權衡獲益和風險。有時，這是一個兩難選擇：出血是危險的事情，但血栓也是危險的；而某位患者很可能既血栓的風險非常高，又出血的風險也很高。這種情況下，就要權衡。醫生會考慮調整的，一是用藥劑量，二是用藥時間，三是預防併發症。
調整藥物劑量。例如對於高齡、高危出血的患者，可以把阿司匹林常規用量從100毫克減少到75毫克，甚至50毫克。只要服藥劑量能發揮作用就可以。
縮短用藥時間。例如有些患者需要同時服用阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛，醫生會考慮把同時服用這兩種藥物的時間盡量縮短，從而降低出血風險。
預防併發症。像阿司匹林，最常見是併發症是上消化道出血，可以用一些藥物幫助減少出血風險，如抑制胃酸的質子泵抑製劑（PPI），各種「拉唑」類藥物。
對患者來說，更重要一點是要嚴密觀察自己的癥狀，例如大便的顏色是否變黑，皮膚上是否有大量瘀斑，牙齦、鼻子是否經常出血，眼睛是否看不清楚等，如果出現這些癥狀就要警惕。
鄭博（副主任醫師）：一般情況下，心臟搭橋對血管的重建做得都是相對比較徹底的。術後，患者的心絞痛都會在很大程度上緩解，甚至完全緩解。這位網友有胸骨後緊縮感和隱隱痛，要高度懷疑是否為心絞痛。
一般來說，如果是剛搭完橋後出現疼痛，那麼有兩種可能。一種是有一些血管沒有通過搭橋來解決，就是還有一些殘餘的心肌缺血；第二種情況是搭橋後的手術創傷，導致患者有一些局部不舒服的感覺，但這實際上並不是心臟的癥狀，局部創傷痊癒後，疼痛就會消失。
如果是第一種情況有殘餘缺血，一方面可以強化藥物治療，另一方面還可以進行冠脈CTA或冠脈造影檢查，必要時進行介入治療。
如果網友的這種緊縮感和隱痛是新出現的，即6年前搭橋後沒有問題，但最近一段時間新出現了胸痛。這種情況就需要判斷是否為心絞痛。
如果是新出現的癥狀，且疼痛與活動相關，就要引起警惕。例如走路走快了，搬提了重東西，停下來休息幾分鐘後，疼痛緩解；再活動還會出現疼痛。這種情況很有可能是血管橋發生了一些變化。
建議網友進行一些功能性檢查，例如運動平板實驗、負荷超聲、心肌核素等，以判斷是否有缺血，也可以去做冠脈CTA或者冠脈造影。冠脈CT更推薦，因為血管橋的走行通過CT看得更清楚。有問題的話要再做進一步檢查。
霍勇（主任醫師）：要正確判斷是否為冠心病，還需要更多的信息。只能說，從網友上面的信息來看，不像是急性心肌梗死。一般情況下，心絞痛不會是這種「痛到呼吸不了的痛」。
典型心絞痛往往跟勞力、情緒相關，如大便用力、飽食之後運動、受涼之後出現的胸骨後或左側心前區的悶痛、鈍痛、緊縮感，向咽部、左上肢、後背，甚至下頜、上腹放射，休息幾分鐘可以緩解，這是典型的心絞痛。
當然，也不能100%排除網友這種疼痛就一定不是心絞痛。如果這位網友有一些危險因素，如患有糖尿病、高血壓、高血脂，或者年齡比較大，那麼建議網友去做一些常規檢查來排除冠心病，例如運動平板試驗、心臟彩超等。
與呼吸有關的疼痛，往往是由於胸廓的牽拉、胸膜的摩擦產生的，一般跟心臟關係不大。有幾種可能性：軟骨炎、肺部問題、胸膜問題等。
鄭博（副主任醫師）：檢查冠心病的方法很多，大致可以分為兩類。一類是看血管是否有狹窄，一類是看心臟是否缺血。這兩類方法可以並用。
血管是否有狹窄。冠脈CT或冠脈造影可以看到狹窄程度。有些患者雖然有80%～90%的狹窄，卻並沒有缺血，也沒有癥狀。這種情況下，患者通常不需要做介入治療，只需要服用藥物預防其他部位發生狹窄，或者預防狹窄進展就夠了。
心臟是否缺血。這個檢查很重要。就是說，不管心血管有沒有狹窄、狹窄到什麼程度、微循環到什麼程度，都不那麼重要；重要的是是否有真正的心肌缺血。這一類檢查最常見的一是運動平板試驗，另一個是負荷超聲。另外，還可以做心肌核素檢查。
事實上，典型的癥狀對冠心病的診斷非常有意義，有經驗的醫生往往通過問診就能判斷患者是否有冠心病。當然，這不絕對。現在越來越多的冠心病癥狀並不典型，有些根本沒有癥狀，卻有心肌缺血，甚至沒有明顯癥狀就出現心肌梗死。
霍勇（主任醫師）：這個問題很難準確判斷具體是哪種疾病。憋脹痛可能是血栓的預兆，但如果有血管狹窄導致缺血，也可能是這種癥狀。一般情況下，左上肢的靜脈血栓比較少見，血栓大部分都在下肢。
另一方面，心絞痛有時也可能表現在左上肢，但心絞痛的多為發作性，在特定的情形下發作，如活動時出現，休息後緩解。
另外不知道老人說這個血栓是指哪裡的血栓，是指腦血栓，肢體血栓，還是心臟血栓？一般來說，上肢的動脈血栓往往疼痛程度比較高，局部缺血甚至壞死，是非常危險的。
如果老人指的是腦血栓，那麼腦血栓不只是脹痛，還會有肢體運動的減弱，就是老百姓常說的「半身不遂」。如果是冠脈血栓引起的癥狀，往往是心肌梗死。
網友的這個癥狀還有可能是頸椎、肌肉和關節的問題，所以不能簡單判斷，心內科、神經內科、骨科疾病都要排除一下。
鄭博（副主任醫師）：無論是否放置支架，很多人兩條胳膊的血壓值都可能不一樣；但正常情況下，這個差別不會太大，一般不超過10毫米汞柱。
如果超過20毫米汞柱，就高度懷疑有異常。當然，前提是患者正確測量了血壓，例如測量方法、測量位置等。
如果雙上肢的血壓差超過10毫米汞柱，提示低的那一側可能有血管狹窄。如果患者做過支架，說明冠狀動脈有明顯的狹窄；很多外周血管病也會同時出現類似的現象。需要做上肢血管超聲檢查進一步明確。如果確診是血管狹窄，可能需要必要時的介入治療；如果檢查沒有異常，就需要嚴密監測。
要提醒的是，對於高血壓人群來說，當發生兩側血壓值不一致時，要用高的那一側來判斷自己的血壓情況。有些患者明知自己某一側血壓值偏低，就用這個低的血壓值來判斷自己的血壓是否控制良好，這是不對的。
審稿專家
霍勇| 北京大學第一醫院心血管內科 主任醫師
鄭博| 北京大學第一醫院心血管內科 副主任醫師
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