直腸癌手術後為什麼大便控制不住？
患有直腸癌的患者（或者其他腫瘤與肛門很近），特別是低位直腸癌， 在手術前好幾天都處於非常恐懼和焦慮的心情中度過。終於手術成功結束，主刀醫生興奮的告訴家屬，腫瘤順利切除，肛門也保住了。頓時，全家人的愁雲都一消而散，那種喜悅簡直無法比喻。經過10天左右的術後治療，醫生檢查，腸子介面已經癒合，全家人高高興興的出院回家。本來覺得苦盡甘來，一切好日子剛剛開始，但是當回到家中，患者開始能吃些正常飲食後，開始排便，本來挺高興，要知道對於腸子手術的病人，排便是多麼重要，住院期間醫生每天問的最多就是有沒有排氣排便。 但是這一排便，問題來了，總想去上廁所，一次排一點，總覺得還沒排乾淨，但是就是排不出來，有時候上廁所稍微慢一會，就便到褲子里，甚至放屁後發現褲子里有便跟著出來。這時候，腦子裡出現各種可怕的想法，「手術有後遺症了，手術部位感染了，腫瘤又長了……？」
其實沒有想想中那麼可怕，這是幾乎百分之九十的中低位直腸腫瘤術後都會發生的現象。醫學上叫，直腸前切除綜合症（ARS）。直腸前切除綜合症即在直腸前切除術後，由於直腸結構改變、括約肌和神經等組織損傷影響、以及直腸儲袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現的各種腸道功能障礙。直腸前切除綜合症分為兩種類型（1）急迫失禁型：主要表現為排糞次數增多，嚴重者可超過10次/天，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；（2）排空障礙型：由於吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。文獻報道，急迫失禁型和排空障礙型的發生率分別為0~ 71％和12%～ 74%。其實臨床中，這兩種類型之間互有重疊，表現為混合型。下面我們從前切除綜合症的定義，原因，和治療三方面和大家一起學習。
那麼為什麼會發生這種情況；主要有以下幾種原因
1． 直腸容量和順應性變化：
正常人直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，是儲存糞便的部位，同時也是排糞反射的感受器。直腸壺腹糞便足夠多時刺激直腸壁，通過反射作用使降結腸、乙狀結腸和直腸蠕動增強，同時使肛管內、外括約肌（效應器）放鬆，將糞便排出。
切除直腸後，乙狀結腸或末端降結腸將與下段直腸或肛管吻合。乙狀結腸的管徑細、容積小，其儲存糞便的能力遠不及直腸，殘留直腸容積有限；另外，結腸的感覺功能，運動，及張力（可以理解為彈性）不同於直腸，導致新直腸的順應性降低，對腸內容物感知功能嚴重削減。加上排便反射的效應器和感受器受損，導致排糞急迫、失禁或瀦留。有研究探討了吻合口高度或殘餘直腸長度與前切除術後直腸；功能的關係，發現腸道功能隨著殘餘直腸長度的縮短而降低，吻合口水平較高者排空和控糞能力要優於低位患者。所以一般直腸癌患者，術前腫瘤位置與肛門越近，術後前切除綜合症的癥狀越重，持續時間也越長。部分直腸前切除綜合症患者直腸指診時可觸及吻合口及其鄰近的腸管有堅硬的瘢痕並且形成狹窄，失去了正常結直腸原有的順應性，臨床上形象地稱為"硬管"，也會影響排便。
2．肛管括約肌功能損傷
肛管括約肌複合體包括功能完整的內括約肌、外括約肌、聯合縱肌等。內括約肌主要維持肛管的閉合狀態，內外括約肌共同收縮使得肛管在安靜情況下處於一種高壓狀態，形成高於直腸靜息壓的肛管靜息壓，這形成了阻擋糞便與氣體的天然屏障。內括約肌。屬於平滑肌，接受盆腔內臟神經的副交感神經支配，不能隨意控制。外括約肌屬於橫紋肌，可自我控制，受陰部神經第一支直腸下神經支配。神經與內括約肌的直接損傷可導致被動失禁( 直腸內容物的無意識失禁) ; 而外括約肌損傷通常導致糞便的急性失禁( 不能控制的迫切的有意識的失禁) 。低位直腸手術時候盆壁分離時會影響相應的支配神經，超低位吻合時切除了部分的內括約肌，等對括約肌的影響都會造成排便的異常。
3. 肛管直腸抑制反射等神經通路的異常
直腸肛門反射( rectalanal reflexes，RAR) 包括直腸肛門收縮反射( rectalanal Contraction reflexes，RACR) 和直腸肛管抑制反射( Rectoanal inhibitory reflex，RAIR) ，這兩種反射在大便節制功能中起著重要的作用。正常的RAIR 是由直腸內容物充盈膨脹所誘發的反射，這是一下行性傳出氮能神經在肛管直腸通路的表現。直腸癌根治手術後導致下行神經通路被破壞，該反射消失。RAIR被破壞的後果是大腦皮層對某些腸內容物的認知削弱，比如直腸內氣體或者糞便，這樣直腸協同運動的整體被破壞，甚至可以出現反常收縮，大大影響了肛門的排便節制功能。低位前切除手術尤其是超低位前切除術，由於較低位的橫斷了直腸，使得直腸的傳入神經纖維破壞，腸壁的感受器也隨之減少，使肛門直腸反射中斷或部分中斷，而且術中分離盆腔也導致了部分支配腸壁的神經受損. 直腸癌行TME 手術時，隨著腸系膜下動脈根部的離斷，左半結腸的交感神經支配幾乎被完全離斷，去神經的左半結腸與新建直腸的功能必然受到影響。
4. 肛管排便感覺改變
研究發現肛管的感覺依賴機械感受器的調控，特別是通過肛管臨界地帶的受體如齒狀線上方2cm 處的上皮內感覺神經末梢器Krause 終體與Gloom-Masz-zoni、pacinian 小體，允許區分氣體、液體和固體糞便。切除肛管比如經括約肌間切除會損傷肛管感覺，因此會引起便急和夜間性排糞失禁.
5 其他因素
荷蘭的資料庫1996 ～ 1999 年所登記的患者TME 實驗數據顯示便頻和大便失禁的嚴重程度在短期術前放療的患者中更為嚴重。另有研究顯示，接受了新輔助放化療及手術的患者，其持續腸道功能障礙發生率是單純接受手術患者的2倍。Bondeven等的研究發現，在接受放化療之後，即使殘餘直腸的長度大於4cm，也會發生嚴重的ARS。另外，一部分患者在術前可能就已經存在直腸排便功能紊亂、包括排便困難的一系列癥狀群，包括便頻、排便不盡、排便費時費力以及肛門墜脹等，少數患者還出現明顯的會陰。下降綜合征，以及恥骨直腸肌的反常或矛盾性收縮。所以，術前肛門功能評估尤其是高齡患者，非常重要。臨床上，前切除綜合症往往是多種因素綜合影響的，癥狀往往在直腸保肛手術後6到12個月內會恢復或減輕，但是有少部分患者癥狀持續存在，尤其經歷放療的患者，甚至超過十年以上。低位前切除綜合征如果超過12個月，自行緩解的可能性就非常小。那麼我們通常什麼方法來減輕和治療這種癥狀。
目前由於直腸前切除綜合症的發生機制仍然不完全清楚，所以對其防治缺乏共識或者指南。臨床上通常以綜合的保守治療為主，必要時才考慮外科手術的可能.保守治療主要包括以下：
1.飲食注意事項：我們的經驗是術後一個月內盡量食用無渣的流食，減少排便的次數，以降低大便對吻合口的刺激，從而降低局部感染幾率。術後一個月可多吃富含可溶性膳食纖維的食物，如：燕麥片、燕麥麩、大麥、大米、香蕉、白麵包、蘋果醬和罐裝水果：比如桃子和梨等等。少吃含有非水溶性膳食纖維的食物，如：小麥麩、全麥麵包和穀物、大豆、豌豆、爆米花以及生蔬菜等等。少食多餐。忌諱咖啡酒精等，忌辛辣刺激食物，
2.藥物輔助治療：如排便困難可適當服用些緩瀉劑如乳果糖，大便稀薄者可服用蒙托石散，排便次數過多者可以嘗試易蒙停或5羥色胺拮抗劑等，也可以使用固本益腸片，小麥纖維素等中藥。
3. 經肛門灌腸治療：可能有助於建立新的直腸排便反射。
4.主動收縮肛門：術後1個月後即可開始縮肛和提肛動作，每日數次，每次20分鐘左右，該鍛煉很容易，可以隨時隨地進行。
5. 對於癥狀嚴重的患者，可以嘗試生物反饋治療、直腸內球囊擴張、脊神經刺激等。但是目前缺乏大樣本循證醫學證據，因此療效有時並不十分確定。
直腸前切除綜合症，雖然部分可緩解，但是部分患者癥狀還是很嚴重，影響很大。所以對於低位直腸癌患者，在進行保肛手術前，我們需要認真考慮以下問題：1.術前嚴格評估肛門功能，高齡，肛門功能不佳的患者慎重保肛。2 對於直腸癌患者，必須嚴格評估術前放療的必要性，如果可以達到完整切除，且手術醫生具備行高質量TME手術水平，那麼必須嚴格考慮放療會帶來的不可逆轉的嚴重結局。3 術前需要患者充分理解和明確保肛手術術後可能存在的問題。對於出現癥狀的患者，必須在嚴格複查和醫生的指導下進行治療，不要將可能的盆腔感染，或者腫瘤的局部複發誤以為直腸前切除綜合症。4、對於早期患者來說，可以行直腸癌冷凍消融術來做保肛手術，這是個比較好的選擇，其次對於晚期患者來說，強行手術保肛沒太大意義，且對患者身體有創傷，也可用冷凍消融術做保肛姑息治療。
