《金匱要略》:張仲景此方中的黃芪用量不大,但恰到好處
桂枝加黃芪湯,是《金匱要略》中主治黃汗病的方劑。本方劑具有調和營衛,行陽散邪的功效。其條文說:「黃汗之病,兩脛自冷」。「若身重,汗出已輒輕者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又從腰以上必汗出,下無汗,腰髖弛痛,如有物在皮中狀,劇者不能食,身疼重,煩躁,小便不利,此為黃汗,桂枝加黃芪湯主之」。其原方組成為桂枝二兩,芍藥二兩,甘草二兩,生薑三兩,大棗十二枚,黃芪二兩。上六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾,飲熱稀粥一升余,以助藥力,溫復取微汗,若不汗更服。
在《金匱要略》中敘述黃汗證的條文還有一段說:「問曰:黃汗之為病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得之?師曰:以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜黃芪芍藥桂枝苦酒湯主之」。此方劑的組成為黃芪五兩,芍藥三兩,桂枝三兩。上三味,以苦酒一升,水七升相和,煮取三升,溫服一升,當心煩,服至六七日乃解,若心煩不止者,以苦酒阻故也。此敘述黃汗證的癥狀與上段有些出入,故上文應該有傳抄中的錯誤。
不管怎麼說,兩方均是止黃汗的方劑。「身體腫」,張仲景說:「腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈」。黃汗本身就是出汗,但它沒有解決水腫的問題,故用調和營衛的方法來治療。黃芪味甘微溫,《神農本草經》說:「主癰疽久敗瘡,排膿止痛,大風癩疾,補虛。」從所主來看,均屬肌膚間病,也可知補虛,主要是補表氣的不足。桂枝加黃芪湯主要以桂枝湯解肌調和營衛,尤賴飲熱粥以助取汗;因為出黃汗,表氣已虛,故加少量善走皮膚的黃芪,益氣固衛增強藥力。全方助正氣以祛邪氣,病去而表不傷。故《金匱要略方義》說:「以桂枝湯微解其表,和其營衛,使在表之濕隨汗而解。表虛之人,雖取微汗,猶恐重傷其表,故少佐黃耆以實表,使之汗不傷正,補不留邪,此正為寓補於散,扶正祛邪之妙用。同時,黃耆與桂枝、生薑配伍,尤有化氣行水之功。然黃芪固表,有礙桂枝之發散,故服後需飲熱粥以助藥力」。
對於黃汗證的病因張仲景已經說的很清楚了,但水濕外入,只是誘因,由於衛陽被傷,水濕之邪從汗孔而入,肝失疏泄,濕瘀阻滯,衛郁而營熱,濕熱交蒸於肌腠脈絡之間所致。黃汗證的突出表現為肢腫和脛冷,因脾主四肢,故與脾虛,脾氣不運有關,衛陽不足,不能溫煦四肢,故四肢既冷又腫。由於出汗,必傷津液,故汗出而渴。汗為心液,有汗而水浴,傷及心陽,故有煩躁的癥狀。張仲景的這兩個方劑中均用了桂枝,桂枝就有溫通心陽的作用,進一步證明了黃汗證與心陽受傷有關。
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桂枝加黃芪湯與黃芪芍藥桂枝苦酒湯均具有宣達陽氣,排泄水濕的功用,皆用於治療黃汗。然黃芪芍藥桂枝苦酒湯適用於周身汗出,表氣大虛,故方以黃芪為君,益氣固表;桂枝加黃芪湯適用於汗出不透,腰以上有汗,腰以下無汗,是氣虛濕盛所導致的陽郁,故方以桂枝湯為君,解肌表而和營衛。《醫門法律》說:「汗出輒輕,身不重也;久久身瞤胸中痛,又以過汗而傷其衛外之陽,並胸中之陽也;腰以上有汗,腰以下無汗,陽通而陰不通也,上下痞隔,更宜黃耆固陽,桂枝通陰矣」。《醫方集解》也說:「此陽通而陰不通,上下痞隔。故用黃芪以固表,桂枝以固表陰陽通,營衛和,則正汗出,小便利,而諸症悉退矣」。
總之,桂枝加黃芪湯可以治療營衛不和表虛證,以惡寒較重,脈浮無力,發熱自汗為辨證要點,以氣虛明顯為特點,病者多有身倦、懶動、嗜卧等癥狀;現代醫學常用於治療體虛感冒、黃汗、黃疸、多汗、盜汗症、自主神經功能紊亂,末梢神經炎,肌肉風濕病,膽石症合併感染,小兒感冒等,可根據不同的證候特點,酌情增減藥物。如黃汗、黃疸,可酌加山梔、茵陳、黃柏;盜汗,可倍芍藥,加當歸;多汗,加浮小麥等。外感表虛,加白朮,防風等;氣虛較甚,重用黃芪,加党參、白朮等。
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