心臟病發作時，可以儘快做搭橋手術嗎？醫生：首先要明確3點，風險大獲益大

作者: 楊陽(北京大學第一醫院)

本文討論的心臟病發作指的是冠心病急性發作，醫學上稱為急性冠脈綜合征，簡稱ACS，包括心肌梗死和不穩定型心絞痛，不包括心律失常等其他心臟病急性發作。

在心臟病發作的緊急救治中，搭橋手術也是挽救缺血瀕死心肌的一種重要手段。

冠脈搭橋全稱冠狀動脈旁路移植術(CABG)，是繞過堵塞的冠狀動脈，在主動脈和冠狀動脈堵塞的遠端之間建立一條通路，從而改善心肌血液供應的治療方法。

一、哪些情況可能要進行急診搭橋手術？

心臟病發作的患者中，進行緊急搭橋手術的比例很低，但必要時醫生仍會選擇進行緊急搭橋手術。

總體而言，首先是臨床病情緊急，如果不馬上進行血運重建患者生命危在旦夕；再者就是冠狀動脈的情況不適合緊急介入治療。

具體來說，心臟病發作後，對於以下情況，醫生會酌情予以相應處理並實施急診搭橋手術。

如果評估急性心肌梗死的面積較大，同時伴有心絞痛或者冠狀動脈的主要分支處有重度狹窄，醫生會爭取在 6～8 小時內進行急診搭橋手術，以儘可能迅速地挽救心肌免於坏死。

錯過這個時間段，大部分缺血心肌會發生不可逆的損傷，而且心肌水腫也會加重，不利於手術。

如果評估急性心肌梗死的面積較大，但是同時出現心衰（表現為平躺時咳嗽或喘息等）或心源性休克（表現為四肢發冷、臉色蒼白或青紫等），醫生一般會考慮先給予藥物治療並嚴密監護，待 3~4 周壞死組織吸收、水腫消退、心功能恢復後再進行搭橋手術。

若評估認為藥物治療無法改善心源性休克，通常會在主動脈內球囊反搏（IABP）提供血液循環支持的情況下，積極準備急診手術。

冠狀動脈的重要分支——左主幹如果出現病變，危險性很高。

左主幹狹窄達到 70%~90%，合併有前降支及迴旋支等重要分支的病變，或者合併不穩定型心絞痛時，危險性更高，醫生會儘早予以手術治療。

不穩定型心絞痛持續頑固發作，經硝酸鹽類藥物治療不能緩解，或者是合併有多支、多處嚴重的冠脈血管病變或是左主幹等重要分支的病變時，醫生也會考慮緊急進行搭橋手術。

二、哪些情況無法進行急診搭橋手術？

患者的其他臟器功能太差，無法耐受外科開胸手術，也就無法進行急診搭橋手術。

來不及停用抗血栓藥物，又沒有充足備血的情況下，無法進行急診搭橋手術。

距離心肌梗死發病時間超過了 6～8 小時這一治療最佳時間窗，也不適合行急診搭橋手術。

三、急診搭橋有風險，醫生會慎重選擇

與經過充分準備選擇最佳時機進行的擇期搭橋手術相比，急診進行搭橋手術的風險較高。

目前，擇期搭橋手術的病死率已經降至 3% 以下，而急診搭橋手術的圍術期病死率高達 3%～20%[1][2]。

原因如下：

急診搭橋患者術前準備倉促，抗血栓藥物來不及停用；

急診進行搭橋手術這樣的「大手術」本身對心功能就是一個打擊，術後發生低心排出量綜合征（心臟泵血功能差，對全身組織供血的能力低）的幾率較高；

急診搭橋手術的出血風險也高於擇期搭橋手術，甚至還有發生感染和多個器官功能不全的風險。

然而，風險大，獲益也大。對於那些明確需要急診搭橋手術的患者，醫生仍會建議積極手術。

綜上，心臟病發作時，對於部分患者，醫生會考慮緊急實施冠脈搭橋手術，以挽救瀕死的心肌。具體須聽從醫生的指導。

參考文獻：

[1] Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，et al.ACC/AHA2004 guideline update for corobary artery bypass graft surgery：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery）[J].Circulation，2004，110（14）：e340-e437.

[2] Barakate MS, Bannon PG, Hughes CF，et al.Emergency surgery after unsuccessful coronary angioplasty: a review of 15 years" experience[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1400-1405.

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