肝癌患者進行肝移植，適應證和禁忌證一定要知道，與移植後的效果密切相關

作者: 黃曉武(復旦大學附屬中山醫院)

肝癌患者接受肝移植後，腫瘤可能會複發，特別是晚期肝癌患者，肝移植後大都很快出現複發轉移，總體生存率非常低[1][2][3]。

因此需要一套標準，來評判什麼樣的肝癌患者可以考慮接受肝移植治療，接受移植後的效果會怎樣。

一、肝癌患者肝移植的適應證

肝癌患者進行肝移植的適應證不是唯一的和一成不變的。

1、肝移植適應證的米蘭標準

1996 年 Mazzaferro 提出「米蘭標準」，對接受肝移植的肝癌患者進行嚴格篩選，符合米蘭標準的肝癌肝移植術後 4 年生存率可以達到 85%[4]。

米蘭標準一度成為公認的、使用最廣泛的肝癌肝移植適應證標準[1]。

但米蘭標準過於嚴格，將大量有可能通過肝移植獲得長期生存的肝癌患者排除在肝移植治療之外[3][5]。

因此，關於肝癌肝移植適應證的討論，在過去 20 多年間一直是熱點。

2、肝移植適應證的其他標準

2001 年提出的 UCSF 標準率先在「米蘭標準」的基礎上進行小步放寬，生存率和「米蘭標準」相差無幾[6][7]。

其後世界各地不同的中心提出了各自的標準：2006 年的「上海復旦標準」[8]、2007 年日本學者的 Kyoto 標準[9]、2008 年的 Up-To-7 標準[10]和「杭州標準」[11]，乃至最近 2015 年的 TTV 標準[5]和 2016 年的多倫多標準[12]。

這些標準在腫瘤的大小和數目上進行不同程度的放寬，有些標準整合了甲胎蛋白、活檢病理分級等生物學行為標記作為評價指標。

分析數據顯示，選擇標準放得越寬，肝癌肝移植術後生存率越低[1]。

3、肝移植適應證與供肝資源的合理利用

問題在於，什麼樣的生存率是能夠被接受的？這涉及到有限的供肝資源如何合理、公平利用的問題，畢竟良性終末期肝病患者肝移植術後生存率高但供體需求仍未被滿足。

有學者提出，肝癌肝移植術後 5 年生存率達到 50% 以上是可以接受的水平[13][14]，也有學者經過統計分析提出，5 年生存率達到 61% 才不會影響到等待供體的良性肝病患者的公平權益[15]。

當然，還要考慮世界不同地區的肝病病因組成，以及器官捐獻率和供受體比例的差異。

在中國，肝癌發生率居世界之最，器官分配體系尚不盡完善，肝移植費用完全自費，這些因素都會影響到受體的選擇。

二、肝癌患者肝移植的禁忌證

肝癌患者進行肝移植的禁忌證是指，在患者存在一定的臨床狀況下，肝移植將產生嚴重的併發症，療效及預後極差，不應作為治療方式予以選擇。

這些禁忌情形主要包括：

肝臟以外的組織器官存在難以根治的、原發或轉移性惡性腫瘤病灶。

存在難以控制的感染。

存在嚴重的心、肺、腦、腎等器質性病變及功能不全。

患有難以治療的精神疾病，無法配合治療和術後隨訪。

難以戒除的酗酒或吸毒者。

參考文獻：

[1] Sapisochin G,Bruix J.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: outcomes and novel surgical approaches[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2017,14(4):203-217.

[2] Starzl TE,Groth CG,Brettschneider L,et al.Orthotopic homotransplantation of the human liver[J].Ann Surg,1968,168(3):392-415.

[3] Lerut J,Iesari S,Foguenne M,et al.Hepatocellular cancer and recurrence after liver transplantation: what about the impact of immunosuppression?[J].Transl Gastroenterol Hepatol,2017,2(10):80.

[4] Mazzaferro,V.Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis[J].N Engl J Med,1996,334:693-699.

[5] Toso,C.Total tumor volume and alpha-fetoprotein for selection of transplant candidates with hepatocellular carcinoma: a prospective validation[J].Hepatology,2015,62:158-165.

[6] Yao FY,Ferrell L,Bass NM,et al.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival[J].Hepatology,2001,33:1394-1403.

[7] Yao,FY.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: validation of the UCSF-expanded criteria based on preoperative imaging[J].Am J Transplant,2007,7:2587-2596.

[8] Fan J,Zhou J,Xu Y,et al.Indication of liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Shanghai Fudan Criteria[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2006,86:1227-1231.

[9] Y.Takada,T.Ito,M.Ueda,et al.Living donor liver transplantation for patients with HCC exceeding the Milan criteria: a proposal of expanded criteria[J].Dig Dis,2007,25:299-302.

[10] Mazzaferro,V.Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis[J].Lancet Oncol,2008,10:35-43.

[11] Zheng SS,Xu X,Wu J,et?al.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Hangzhou experiences[J].Transplantation,2008,85:1726-1732.

[12] Sapisochin,G.The extended Toronto criteria for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: a prospective validation study[J].Hepatology,2016,64:2077-2088.

[13] Bruix,J,Fuster,J,Llovet,J.M.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Foucault pendulum versus evidence-based decision[J].Liver Transpl,2003,9:700-702.

[14] Navasa,M,Bruix,J.Multifaceted perspective of the waiting list for liver transplantation: the value of pharmacokinetic models[J].Hepatology,2008,51:12-15.

[15] Volk M,L.Vijan,S.Marrero.A novel model measuring the harm of transplanting hepatocellular carcinoma exceeding Milan criteria[J].Am J Transplant,2008,8:839-846.

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