為何需要「讓鋰鹽再次偉大」？
儘管在很多國際臨床指南中擁有突出的地位，且近年來業界的研究興趣有所反彈，但鋰鹽在雙相障礙治療中的使用仍呈穩步下降的趨勢，其原因主要包括以下三點：
1. 鋰鹽沒有所謂的「專利」，面向醫生的營銷方式及力度均無法與適應證類似的其他藥物相比；
2. 相比於另外一些藥物，處方鋰鹽相對複雜，需監測血鋰濃度，且耐受性似乎不太理想，尤其是短期耐受性；
3. 儘管尚存爭議，但臨床上對於鋰鹽的長期副作用仍有所忌憚，尤其是對腎功能的影響。
沒有專利，但地位毋庸置疑
鋰鹽不僅目前沒有專利，而且歷史上從未有過專利，其價格遠低於近年來獲批治療雙相障礙且營銷力度很大的第二代抗精神病葯。在缺乏葯企大力推廣的背景下，鋰鹽在雙相障礙治療中的重要性基本只能依賴臨床經驗及學術文獻支持。
鋰鹽缺乏營銷支持，這一問題醫生自己無法解決。學術機構及政府部門需要為鋰鹽發聲，推動其在臨床中的應用，確保其不至於被徹底淹沒在大廠新葯的營銷狂潮中。醫生無法完全免疫藥品營銷行為，但可以通過多留意臨床指南的推薦，直面有關鋰鹽使用的某些誤區。
現行指南幾乎一致推薦使用鋰鹽治療躁狂、雙相抑鬱及維持心境穩定，並主張使用鋰鹽預防心境事件發作。然而，處方鋰鹽需要一定的專業技能。評估基線特徵後，鋰鹽應逐漸滴定加量，同時評估及規律監測血鋰水平，直至達到目標範圍。加量過程中，輕度、一過性的副作用很常見，可能導致治療依從性不佳；因此，醫生需要高質量的宣教及治療技巧，以維持患者的依從性。
「非典型」的抗精神病葯
相比於鋰鹽，第二代抗精神病葯被認為耐受性更佳，還能同時治療雙相障礙共病癥狀，如焦慮及激越。並且，第二代抗精神病葯無需頻繁監測血葯濃度，使其長期來看更容易處方及管理，如通常不需要調整劑量以減輕長期副作用。在這一背景下，近年來第二代抗精神病葯的使用增加了數倍，很大程度上取代了鋰鹽及其他傳統心境穩定劑的位置。
（延伸閱讀：雙相障礙門診用藥：二十年變化趨勢）
另一方面，使用鋰鹽時需定期監測血鋰，處方起來更複雜，治療過程也更「折騰」。並且，鋰鹽似乎很容易出副作用，大部分患者對鋰鹽的耐受性都不太理想，而雙相急性癥狀方面的療效獲益也不多。
然而，以上針對鋰鹽的感覺是否準確？本文作者認為，上述觀點屬於誤解。之所以出現這些觀點，原因在於第二代抗精神病葯特異性的缺乏反而被包裝成了優點，並作為「獲益」而被推廣。此外，處方的簡便性被不恰當地賦予了過高的權重。
鋰鹽「使用不便」的背後
定期監測血鋰水平看似很不方便，實則暗含巨大的優勢——提供了客觀評估治療依從性的機會，並確保治療濃度的達成。此外，定期監測血鋰也間接鼓勵了常規複診；對於雙相障礙這樣複雜的疾病，其他方方面面的問題在複診中也可以得到定期回顧。
在本文作者看來，鋰鹽的潛在副作用通常被誇大了。總體而言，鋰鹽早期的副作用通常為一過性，且患者在用藥前常常已被告知，很少真正影響到治療依從性。這些副作用往往也可以得到有效的管理，尤其是鋰鹽開始起效後。
從某種意義上講，鋰鹽是治療雙相障礙「特異性」最高的藥物，並且可以在不誘發顯著睏倦、低血壓及神經系統副作用的情況下，改善雙相障礙患者的精神病性癥狀。換言之，鋰鹽與大部分第二代抗精神病葯顯著不同，後者為「半路出家」，首先用於治療精神病性障礙，此後才拓展適應證，「移民」至雙相障礙的處方中；最早用於治療躁狂，後來也用於治療雙相抑鬱甚至維持期治療（但非預防複發）。
事實上，抗精神病葯對於焦慮、激越及精神病性癥狀的療效也反映了其無差別使用的特點。需要指出的是，這些效應常被標榜為（……are touted as……）「額外獲益」，但本文作者並不認同上述觀念，建議在觀念上有所改變。
雙相障礙是一類終生性的慢性疾病，長期用藥在所難免。從這個角度出發，相比於定期監測血葯濃度的不便，長期未能得到充分的治療更成問題——一旦複發，社會、人際及神經毒性方面的後果相當沉重。就「終生管理」而言，鋰鹽的療效及耐受性實則優於第二代抗精神病葯。儘管可能導致甲狀腺功能異常（可通過甲狀腺替代治療有效管理）及腎功能損害（通常僅發生於長年累月的治療後），但相比於第二代抗精神病葯，鋰鹽更少導致代謝綜合征及錐體外系反應。需要指出的是，當奧氮平及喹硫平等抗精神病葯獲批治療雙相障礙時，這些副作用意味著什麼尚未完全闡明；然而目前，人們對這些副作用的認識早已今非昔比。
雙相障礙患者死於自殺的比例很高；從整個病程來看，反覆多次發作後，雙相障礙與罹患痴呆風險的升高顯著相關。很關鍵的一點是，鋰鹽不僅可以減低自殺風險，還被視為具有神經保護效應。這些額外的「非心境穩定效應」也是鋰鹽作為一線治療的加分項。
有一種觀點認為，鋰鹽的臨床用途有限，因為它僅對那種「經典雙相障礙」有效，其特徵為發作期分明，發作間期處於緩解狀態。這一觀點部分正確，因為鋰鹽對於這一部分患者的確「最」有效，但並非僅針對這一群體有效。事實上，對於抗抑鬱葯療效不佳的抑鬱症，鋰鹽都可以發揮協同及增效作用，故其臨床使用不僅不應局限於經典雙相障礙，甚至可以擴展至全譜系的心境障礙。此外，鋰鹽並非針對每名躁狂或雙相抑鬱患者均有效，也不一定針對每位患者都有良好的長期耐受性，但這並不意味著臨床可以完全不考慮鋰鹽，尤其是其他藥物也並不比鋰鹽更好。這一點其實很重要，但在臨床中常常被忽略。
治療嚴重心境障礙，這個任務對於任何藥物而言都不輕鬆；不同患者，以及不同治療時段，療效、副作用、耐受性都可能存在差異。謹慎的、協作性的轉歸監測是鋰鹽、新型抗精神病葯以及任何精神藥物治療成功的必要條件。
圍繞鋰鹽耐受性、使用便捷性及最適用的臨床表型的誤解常掩蓋了一個基本準則，即最佳的治療應調動一切可能性，並應儘早開展。從這個意義上說，鋰鹽是雙相障礙最好的治療藥物，沒有其他藥物能夠在直接頭對頭比較的研究中更勝一籌。無疑，鋰鹽處方起來確實更有難度，需要更高超的臨床專業技能；然而，精神科醫生為什麼同時也是訓練有素的醫生，這也是原因所在。
結語：需要你的「投票」
最後，經常會有反對使用鋰鹽的人舉出一些例子，如某某患者未能從鋰鹽治療中獲益，或在使用鋰鹽數十年後出現併發症。儘管長期使用鋰鹽確實可能導致甲狀腺或腎臟問題，但很重要的一點是，絕大部分患者能夠很好地耐受鋰鹽。並且，對於鋰鹽治療有效的患者，此類藥物有望提供長期穩定心境及預防複發的效應，使用其他任何藥物都無法達到這樣一種功能水平及幸福度。
因此，讓雙相障礙治療領域更平等，確保鋰鹽在雙相障礙治療的各個時期均能得到應有的重視，顯得尤其緊迫。迄今為止，鋰鹽仍是雙相障礙最好的治療藥物，尤其是長期治療，有必要讓其擁有更多的用武之地。
「最好」的四種心境穩定藥物 | 專家視角
2020-05-14
鋰鹽浮沉錄 | 世界雙相障礙日
2020-03-30
文獻索引：Malhi, G.S., Bell, E., Boyce, P., Hazell, P., Murray, G., Bassett, D., Bryant, R.A., Hopwood, M., Lyndon, B., Mulder, R., Porter, R.J., Singh, A. and Gershon, S. (2020), Make lithium great again!. Bipolar Disord, 22: 325-327. doi:10.1111/bdi.12942
