雙相障礙與邊緣型人格障礙：生而不同
作者：Chris Aiken博士，美國維克森林大學醫學院（以下僅代表作者個人觀點）
追本溯源，我們究竟是如何開始認為，雙相障礙與邊緣型人格障礙存在共同之處的？
畢竟，經典雙相障礙所伴隨的往往是人格優勢而非障礙——這些患者更外向，行動導向很強，有創造力，韌性比一般人更強，神經質特徵較單相抑鬱症更少。以上人格特徵中沒有一個指向邊緣型人格「障礙」。
只有談到環性心境障礙（cyclothymic disorder），一種經常被誤認為是雙相變異形式的臨床現象時，雙相障礙與邊緣型人格障礙才有了重疊。換言之，心境問題或許是兩者之間的重要橋樑。然而，事情並沒有那麼簡單。
環形心境
DSM-III的早期草稿中，邊緣型人格障礙有另外一個名字——「循環樣人格障礙」（cycloid personality disorder）。針對該病的描述如同今天邊緣型人格障礙及環形心境障礙的交匯處：「能量水平不規律」，伴有「強烈、易變的心境」；抑鬱總體佔主導，但其間也穿插著短暫的「心境高漲、沮喪、焦慮或衝動性的憤怒」。
Marsha Linehan在其關於辯證行為治療（DBT）的經典教科書中指出，上述描述在很多方面與她自己針對邊緣型人格障礙的觀點一致。另一方面，作為一名富有爭議的雙相障礙專家，Hagop Akiskal於1985年發表了被引超過500次的論文《邊緣型人格障礙：一個形容詞而非名詞》（Borderline: an adjective in search of a noun）。
表面上看， 兩人的觀點存在很大出入；然而深挖修辭背後的含義，Akiskal似乎也認同Linehan的觀點，即環性心境是邊緣型人格障礙的情緒組分。他觀察到，伴有環形心境的雙相 II 型患者也存在大量的邊緣型人格特徵，病程相比於純雙相 II 型患者更兇險。
表1 邊緣型人格障礙與環形心境障礙的重疊
Akiskal終於找到了一個名詞——「雙相 II 1/2型」，以表示雙相 II 型與環形心境重疊的情況。環形心境的不穩定氣質改變了雙相 II 型患者輕躁狂的呈現形式：與傳統的心境高漲及富有創造力不同，這些患者更易激惹，缺乏耐心，焦慮，存在破壞性的衝動，自殺未遂風險也更高。他們的抑鬱突出地表現為對拒絕的敏感性及其他非典型特徵。換言之，他們常感到焦慮和被拋棄，並在此基礎上衝動性地走極端。這些極端行為包括「竭盡全力避免被拋棄」，以及物質濫用、自傷及自殺企圖，這些現象在邊緣型人格障礙及環形心境障礙個體中均更常見。
氣質層面上，邊緣型人格障礙及環形心境障礙個體均存在顯著的「對傷害的迴避」（如焦慮）及「尋求新鮮」（如衝動），「神經質」水平很高，而「宜人性及盡責性」水平很低。日常生活中，這些人看上去對人際關係充滿憂慮，但在實際的人際關係中又經常做出一些令人不快及自取其辱的行為。
澄清邊緣
以上這些內容究竟想表達什麼？
DSM-III於1980年出版時，「循環樣人格障礙」被拆成兩部分：「邊緣型」被劃入人格障礙章節，「環形心境」被劃入心境障礙章節。針對「循環樣人格」的豐富描述被剝除，蒼白無力的「環形心境」定義掩蓋了其多變的特質。在DSM看來，環形心境障礙是雙相障礙的一種較輕的形式，一旦患者「進展」為典型的雙相 I 型或 II 型，則不可診斷環形心境障礙。這一觀點與克雷丕林早期的觀點存在衝突；克雷丕林認為，環形氣質既可以單獨存在，也可以與心境障礙共存並形成重疊。
無論環形心境障礙，邊緣型人格障礙，還是循環樣人格，這種臨床狀況均與雙相 II 型存在顯著重疊。Akiskal發現，38%的雙相 II 型患者同時存在環形心境；與之類似，近期一項meta分析得到結論：38%的雙相 II 型患者也滿足邊緣型人格障礙的診斷。然而，這並不意味著邊緣型與環形心境是等同的。環形心境是邊緣型人格的危險因素，但環形心境個體並不總是走向那個極端，也並非通向邊緣型人格障礙的唯一道路，其他因素（如創傷）也可以。環形心境只是複雜拼圖中的一塊，但澄清其邊緣有助於更好地開展治療。
此外，A類群人格障礙，包括偏執型、分裂樣和分裂型人格障礙，是基於與精神分裂症的遺傳學聯繫發現的，而環形心境障礙也正是在躁鬱症患者的親屬中被首次觀察到。
關鍵信息
▲ 經典雙相障礙所伴隨的往往是人格優勢而非障礙，在人格維度上與邊緣型人格障礙並無過多重疊，兩者的交集主要來自心境層面。
▲ 從診斷系統出發，環形心境障礙與邊緣型人格障礙均來自過去「循環樣人格障礙」的概念；兩者在臨床表現上存在很大的重疊，DSM-5也允許同時診斷環形心境和邊緣型人格障礙。
▲ 環形心境障礙被DSM視為較輕的雙相譜系障礙，且可能與雙相障礙存在遺傳層面的重疊。
▲ 澄清環形心境障礙的邊緣，有助於我們更好地診斷及開展治療。
信源：Chris Aiken, MD. Separated at Birth: Bipolar and Borderline Personality Disorders. Psychiatric Times. May 16, 2019
