丙戊酸鹽在雙相障礙治療中的角色
作者：David N. Osser, MD, Associate Professor of Psychiatry, Harvard Medical School, and Consulting Psychiatrist, US Department of Veterans Affairs, National Telemental Health Center, Bipolar Disorders Telehealth Program, Brockton, MA.
（以下僅代表作者本人觀點）
在美國，丙戊酸鹽/雙丙戊酸鈉似乎明顯被過度使用。雙相躁狂的治療決策中，鋰鹽、第二代抗精神病葯、卡馬西平的地位應更重要。
1994年，丙戊酸鹽/雙丙戊酸鈉在一項大型研究中顯示出了針對雙相躁狂的療效，並獲FDA批准用於該適應證。藥廠開展了強大的營銷活動，該葯在美國也成為了主流用藥。然而，丙戊酸鹽在歐洲使用則相對較少；在日本更少，鋰鹽更熱門的替代藥物是卡馬西平。上世紀七十年代，日本研究者Teruo Okuma首次發現了卡馬西平針對躁狂的療效。
隨著更多研究的開展，丙戊酸鹽的療效表現愈發趨於平淡。最新的兩項獲得發表的有關雙丙戊酸鈉治療急性躁狂的安慰劑對照研究（一項針對成人，另一項針對青少年及年輕人）中，該葯的療效與安慰劑無顯著差異；再往前的一項研究雖然得到了統計學上的陽性結果，但與安慰劑的療效差異很小。一項發表於《柳葉刀》的針對隨機對照研究的meta分析顯示，丙戊酸鹽治療急性躁狂的效應量低於鋰鹽、卡馬西平及抗精神病葯。
維持期治療中，丙戊酸鹽並未顯示出療效，也未獲得FDA批准用於雙相障礙的維持治療。這一用法在臨床中很常見，但事實上屬於超說明書用藥。此外，該葯也未獲批治療急性雙相抑鬱及預防抑鬱發作。一些小型研究顯示，丙戊酸鹽或可有效治療雙相抑鬱，但仍需更大規模的研究證據。
然而，也有一些雙相障礙患者能夠從丙戊酸鹽治療中更好地獲益，如混合性躁狂發作（如，滿足躁狂急性發作診斷標準，同時存在至少3個抑鬱癥狀）。對於這些患者，丙戊酸鹽的優先順序或高於鋰鹽。
部分醫生常因為一種感覺而選擇丙戊酸鹽：相比於其他雙相障礙治療藥物，該葯的不良反應似乎更溫和。然而頭對頭研究顯示，就一種非常重要的不良反應——體重增加而言，丙戊酸鹽較鋰鹽、奧氮平、喹硫平更嚴重。使用丙戊酸鹽等抗癲癇葯的患者出現自殺行為的風險是對照的2倍，而大量證據顯示鋰鹽可降低自殺風險。肝功能異常，以及相對少見的胰腺炎、血小板減少、多囊卵巢，也是丙戊酸鹽重要的安全性問題。此外，丙戊酸鹽的致畸性超過其他任何雙相障礙治療藥物；對於任何存在生育潛力的育齡期女性，該葯應視為最後的選擇。
總之，丙戊酸鹽/雙丙戊酸鈉在美國似乎存在過度使用的現象。針對雙相躁狂，醫生應優先考慮鋰鹽、第二代抗精神病葯及卡馬西平。理論上，處方丙戊酸鹽之前，尤其用於維持治療時，患者應被告知該葯的療效證據及適應證獲批情況。
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信源：Osser DN. Valproic Acid: Its Role in Bipolar Disorder. Psychiatric Times. Jun 17, 2020
