「醫心仁術」線上直播會：正確識別軀體癥狀背後隱藏的情緒問題
頭痛頭暈、失眠、軀體不適等非特異性軀體癥狀的背後往往隱藏著焦慮、抑鬱等精神心理問題。及早識別並及時干預，無論對軀體疾病還是精神心理問題均能起到更好的治療效果。
2020年6月15日，住友公司攜手醫脈通聯合推出「醫心仁術」系列專題線上直播交流會第三期。直播會特別邀請了復旦大學附屬華山醫院精神醫學科主任施慎遜教授，四川大學華西醫院心理衛生中心邱昌建教授，以及北京天壇醫院神經精神醫學與臨床心理科王春雪教授，共同圍繞軀體癥狀背後隱藏的情緒問題進行了總結分享，以期為精神心理科及神經內科醫生提供相應參考。本文將精彩內容整理如下：
軀體癥狀是焦慮障礙的重要組成部分，在焦慮障礙各亞型患者中的出現率較高。根據DSM-5及ICD-10，軀體癥狀也是焦慮障礙診斷和評估的重要部分。
邱昌建教授指出，從生理機制層面分析，軀體癥狀與焦慮障礙密不可分；目前認為，焦慮障礙患者各種軀體癥狀的產生與下丘腦杏仁核激活相應腦區有關。心理機製表明，焦慮情緒可伴隨多種軀體癥狀，而軀體癥狀也可以反作用於焦慮情緒，最終形成惡性循環。
軀體癥狀的多維度與非特異性，如失眠多夢、心慌氣短、肌肉疼痛等，增加了醫生對這類患者的確診難度；與之類似，涉及各個科室的「醫學難以解釋的軀體癥狀」（MUS)[1]表現複雜，不僅加重患者的經濟負擔，也造成了醫療資源的浪費。
邱昌建教授分析，對於以軀體癥狀為主訴的患者應進行全面詳盡的評估，結合社會-生物-心理多維因素分析患者的實際情況，既不可漏診軀體疾病，也不能忽視精神問題；可運用「S4模型」[2]、PHQ-9、GAD-7等篩查工具進行精神疾病的診斷。
圖1 軀體癥狀定位的高危患者識別工具
——「S4模型」[2]
邱昌建教授指出，針對患者長期存在的軀體癥狀，主要治療目標並非治癒這些軀體癥狀，而是改善功能，並幫助患者更有效地應對癥狀。
心理治療和藥物治療是目前處理焦慮障礙軀體癥狀的主要手段。心理治療對於文化層次較高、心理接受度較好的患者能起到很好的效果，而藥物治療適用於更廣泛的人群。
臨床上醫生更希望選擇兼顧軀體癥狀及焦慮情緒問題的藥物，因此應充分考慮藥物機制和軀體癥狀發生機制的匹配性。例如，5-HT1A受體部分激動劑（SPA）可針對焦慮障礙軀體癥狀的發生機制進行有效干預，在改善精神性焦慮的同時緩解自主神經激活而引起的相關軀體癥狀，在臨床上值得嘗試。
以SPA代表藥物坦度螺酮為例：一項研究納入了原發性高血壓伴焦慮癥狀的患者，在常規應用降壓藥物的基礎上聯合使用坦度螺酮。結果顯示，坦度螺酮顯著改善了患者的焦慮癥狀，同時提高了降壓療效和生活質量，療效優於單用降壓藥物治療，且安全性理想[3]。
圖2 坦度螺酮可顯著改善高血壓共病患者焦慮癥狀和軀體癥狀控制[3]
綜合醫院的相當一部分患者存在精神心理問題，加強綜合醫院醫生對精神類疾病的識別及處理能力至關重要。北京天壇醫院成立了神經精神醫學與臨床心理科/睡眠中心，是中國第一家整合神經內科-精神醫學-心理學-睡眠醫學為一體的跨界綜合學科。疫情期間，王春雪教授團隊處理了很多與精神心理相關的軀體問題。
王春雪教授分析指出，不同年齡階段的大腦疾病患者常以「非情緒癥狀」就診於綜合醫院，但其背後往往隱藏著很多情緒癥狀。
例如，注意缺陷多動障礙（ADHD）是兒童青少年常見的腦發育障礙性疾病，被視為「24小時全天候疾病」，對患兒的生活造成嚴重影響。去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）兩大遞質系統的紊亂是其生物學機制的核心。ADHD患兒行為紊亂的背後常伴有焦慮情緒；針對焦慮情緒突出的患兒，可以從情緒入手，結合發病機制合理採用抗焦慮藥物，整體治療效果可能會更好。
中年人睡眠障礙的背後也往往隱藏著精神心理問題。長期睡眠障礙損害大腦功能，導致認知功能下降，產生更多的負性認知和信念；也有研究表明，慢性失眠可增加卒中患者的自殺風險和死亡風險。臨床醫生需準確識別失眠患者背後的情緒問題，並給予藥物治療，除鎮靜催眠葯外，也可以選擇抗焦慮抑鬱葯。
大腦退行性疾病與衰老高度相關，但對患者生存質量影響更大的是情緒與認知問題。如腦卒中患者軀體主訴的背後常隱藏著情緒問題，卒中後抑鬱會增加卒中複發風險，降低認知功能，使痴呆發生的時間提前十年。
王春雪教授同時指出，神經科專家共識認為卒中患者的情緒同樣是二級預防的重要靶點，從患者行為中識別出隱藏的情緒問題，並積極開展干預，預後可能更佳；並且，改善情緒對患者認知功能和服藥依從性有一定幫助。最後，王春雪教授強調，腦血管病雖然是老年病，但預防腦血管病應從年輕時開始。
全生命周期的大腦疾病均伴有情緒問題。臨床醫生應從改善情緒入手，優化大腦功能，提高患者的生活質量。王春雪教授呼籲，綜合醫院的非精神科醫生同樣面臨精神心理問題的挑戰，故應提高識別能力，建立整合思維並加強多學科聯絡會診。
直播會現場，針對焦慮症患者使用坦度螺酮的用法問題，邱昌建教授回應指出，坦度螺酮作為經典的抗焦慮葯，起效時間兩周左右，藥效比較可靠，副作用較小，對性功能幾乎沒有影響，實際用藥應根據患者狀態不同而靈活調整。
例如，當焦慮患者伴有睡眠障礙和抑鬱時，治療初期可聯用坦度螺酮、苯二氮?類藥物和SSRI類藥物；三者各取所長，達到平衡狀態。
會議總結
會議主席施慎遜教授總結指出，在綜合醫院，焦慮障礙同高血壓、糖尿病一樣，屬於一種全身性疾病，而軀體癥狀也是焦慮障礙的重要組成部分。
圍繞軀體癥狀與情緒問題的治療，很多話題尚有待探討。臨床需要從患者獲益最大化的角度出發，儘可能緩解患者軀體癥狀及隱藏的情緒癥狀，為患者送上最優的診療方案；也希望在不久的將來能夠繼續展開更廣泛、更深入的跨學科討論。
「醫心仁術」線上直播會 | 新冠肺炎患者常見情緒問題的心理干預
2020-05-11
參考文獻：
1. 中國醫師協會精神科醫師分會綜合醫院工作委員會, 等. 「醫學難以解釋的癥狀」臨床實踐中國專家共識[J]. 中華內科雜誌, 2017, 56(2): 150-155.
2. Croicu C, Chwastiak L, Katon W. Approach to the Patient with Multiple Somatic Symptoms[J]. Medical Clinics of North America, 2014, 98(5): 1079-1095.
3. 萬好, 王甡. 坦度螺酮治療高血壓病伴焦慮癥狀患者對照研究[J]. 臨床心身疾病雜誌, 2015, 21(3): 57-59.
