真病？裝病？——了解做作性障礙
患者為中年男性，因嚴重胸痛至急診就診。急診科醫生認出了該患者：此人過去曾頻繁來急診。出於對癥狀真實性的懷疑，急診科請精神科會診。
如果你恰好是當天負責會診的精神科醫生，你會如何處理？
病例
患者W先生，53歲，因「胸骨中部急性疼痛」來急診，嚴重程度達8分（滿分10分）。患者既往罹患肺栓塞，以及大動脈炎所致升主動脈瘤。
回顧W先生的就診記錄後發現，此次已經是患者今年第23次來本院就診；去年，他來過22次。過去每次就診，患者總是報告一些類似的含混不清的癥狀，如頭暈、胸痛、頭重腳輕、暈厥、雙側膝關節無力、左臂麻木或無力等，但又找不到明確的病因。醫生懷疑大動脈炎併發症，但完善體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查後，這種可能性均被排除。
醫生沒有辦法，每次只能讓W先生離院及複診。每次離開，W先生總顯得「戀戀不捨」。
本次就診，急診科醫生終於認出了W先生，並翻出了其過去大量的就診記錄。醫生懷疑W先生的癥狀是裝出來的，遂邀精神科會診。
精神科評估
交談過程中，W先生似乎並沒有很急迫的痛苦；儘管給自己的胸痛評了8分，但全無精神運動性激越的表現，脈搏血壓等也無異常。患者眼神接觸適切，稱心情「很不錯」（great），否認興趣下降，否認睡眠、食慾異常，否認心境障礙、焦慮障礙及精神病性障礙的任何癥狀，否認自殺或殺人觀念。此外，患者表示自己儘管在6年前被診斷為大動脈炎，但病情控制良好，目前過著穩定、平和、沒有太大壓力的生活。
W先生葯毒理學篩查結果為陰性，也否認使用過任何非法物質，僅使用醫生處方的藥物。總體而言，W先生看起來就是個功能良好的人。
談及頻繁就診這一話題時，W先生很堅定地表示，自己「只是做了醫生讓做的」。他反覆表示自己沒有任何精神疾病，不知道急診科醫生為什麼要找一個精神科大夫跟他談話。
為了獲取旁系信息，精神科團隊接入了一個地區性的就診資料庫，以了解W先生在整個地區的就診情況。結果顯示，在過去的五年半內，W先生共就診163次（包括急診及住院），接受了376次輔助檢查。
表1 患者三年內接受輔助檢查的情況
做作性障礙
通過調查就診記錄，精神科團隊對W先生求醫行為的程度有了把握，認為已經達到了做作性障礙（factitious disorder）的診斷標準。
流行病學及臨床特徵
做作性障礙是一種難以解釋的精神科疾病：患者長期人為刺激、誘導或加劇疾病，以獲取病人的身份。做作性障礙的確切病因並不清楚，目前發現該病多發生於擁有醫療相關知識或工作經驗的人群，如醫務工作者。會診精神科醫生所見到的類似患者中，有0.8%-1.0%罹患做作性障礙，且女性多於男性。
做作性障礙的主要特徵包括反覆出入醫療機構，病史及癥狀模糊不清，以及患者報告的癥狀、行為舉止及客觀檢查結果之間存在不一致。做作性障礙患者在醫院逗留期間一般較為合作，離院後常常很快再度出現。並非所有的做作性障礙患者都罹患明確疾病，但的確也有一些患者（如W先生）患有客觀疾病，並將其作為工具長期尋求醫療及維持病人角色。
做作性障礙對醫療系統造成了沉重的經濟負擔：國外數據顯示，患者每次就診都會造成數千美元的花費。
鑒別診斷
做作性障礙應與詐病相鑒別：詐病者偽裝癥狀的目的在於獲取繼發獲益，如經濟利益或避免受到法律的制裁，但做作性障礙患者則並無這些「接地氣」的動機。做作性障礙也不同於轉換障礙：後者存在心理應激背景下的真正的軀體及神經系統癥狀，臨床往往能有所發現。本病例中，W先生否認任何精神癥狀、憂慮及妄想性的信念，也沒有深陷法律糾紛，通過詐病避免法律懲處的可能性也可排除。
W先生所罹患的大動脈炎對診斷造成了干擾。大動脈炎的確可能引發很多嚴重併發症，因此患者一旦來到急診，尤其是以胸痛為主訴，接診醫生往往會相當緊張，開具各種檢查的閾值很低；換言之，對於急診科醫生而言，大動脈炎患者的胸痛絕非小事，為防萬一，開檢查總沒有錯。
治療
目前，尚無任何一種治療手段獲得美國食品藥物監督管理局（FDA）批准用於治療做作性障礙，患者也往往不願意接受精神科治療。即便患者同意接受治療，無論是心理宣教還是心理治療，雖然證據顯示有一些療效，但治療脫落率很高。
按照直覺，如果做作性障礙患者的欺騙行為被揭穿，就應該與其直接對質。然而針對這一點，專家的推薦意見並不一致：有的專家建議將正面對質納入治療方案，但也有一些專家反對這樣做。
另外，考慮到患者就診頻率很高，繼發的醫源性損害也應加以考慮。例如，W先生長年累月接受影像學檢查，射線暴露量絕非小數；類固醇激素及其他干預手段也可能帶來副作用。過度暴露於射線可能致癌，而過度使用激素則會造成體重增加及感染風險的升高等。如果影像學檢查使用了造影劑，對腎臟的長期效應也值得關注。
由於做作性障礙患者的自知力較差，可供選擇的治療方案也有限，做作性障礙患者幾乎不可能自發接受治療。除非強制患者接受治療，否則做作性障礙的預後並不理想。有必要開展更多的研究，以找到針對做作性障礙的有效干預手段，改善這一患者群體的預後。
病例後續
精神科團隊向W先生介紹了做作性障礙及過度就診的風險，並將其轉診至當地精神科門診複診。由於此次W先生的一系列檢查仍未發現急性問題，他再一次離開了醫院。
精神科醫生向W先生推薦了個體心理治療，但W先生並未接受。根據地區病歷資料庫的信息，他正在定期去其他醫院的急診就診。
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信源：Ralph de Similien, Boris L. Lee, Danielle R. Hairston, Snezana Sonje. Sick, or faking it? Current Psychiatry. 2019 September;18(9):49-52
