JAMA子刊：抑鬱能否預防？如何預防？
抑鬱十分常見，異質性高，常共病慢性軀體疾病，是全球範圍內致殘的主要原因之一。科學研究及公共衛生領域的努力不僅加深了我們對於抑鬱病因及其治療的理解，也提升了公眾對此類疾病的認知度。
即便如此，抑鬱的患病率仍呈上升趨勢。公眾認知度升高，識別後得到診斷，以及無法接受到有效的治療等，都是導致這一現象的潛在原因。此外，不斷變化中的高危因素也可能扮演著角色。這些因素複雜多樣，涉及個人、家庭、環境、社會及其他多個領域。因此，預防抑鬱需要關注範圍很廣的一系列靶點，但選出這些靶點並不容易。
抑鬱與很多常見的軀體疾病不同：軀體疾病的高危因素往往相對單一和直觀，如鹽攝入及血脂水平與心血管疾病風險有關，吸煙是心血管疾病及癌症的高危因素，但抑鬱則沒那麼明確。某些高危因素同時與軀體疾病及抑鬱相關，如飲食不良、吸煙、缺乏鍛煉等，而抑鬱還有很多高危因素具有特異性，如童年期不良經歷。並且，抑鬱大部分高危因素的個體差異不大，並非對每個人都構成普遍性的風險，而抑鬱表型的異質性又很高，這些均增加了抑鬱預防的複雜性。
然而，在降低癌症及心血管疾病的公衛負擔方面，我們所取得的主要成功正是預防而非治療，這也為精神健康領域指明了方向。抑鬱的預防儘管很複雜，但卻是極其重要的全球性課題。
任重道遠
長期以來，探討抑鬱預防的研究主要聚焦於高危個體，如增強個體層面的心理素質及相關知識儲備，以增強其戰勝未來挑戰的能力。此類研究主要使用認知類的方法，並得到了有潛力的結果，如成功減少了抑鬱在成年人及兒童青少年中的起病。大部分研究探討的是二級預防及針對性預防，而非一級預防。此類方法的主要問題在於：依賴資源、實施及其他執行因素；確定高危個體（如在校學生）的過程中可能導致污名化；往往不足以對應存在文化特異性的需要，且難以整合個體層面之上的高危因素。
市面上有很多小而美的抑鬱預防項目、平台及活動，大部分在廣義上涉及個體化認知能力及知識，但日後鋪開及大規模實施可能受阻。還有一些方案已發展為多層次的設計，不僅著眼於提升個體素質，同時強調外界對干預措施落地的支持，如將精神衛生與學校或工作場所的幸福度政策有機整合。這種多層次方案是抑鬱預防領域的重要進步——如果不能將個體技能與這些技能得以施展的社會環境及文化背景進行整合，個體層面的預防努力可能淪為空中樓閣，無法收到最佳的效果。
工作場所同樣被視為預防成人抑鬱的重要陣地。證據顯示，抑鬱和焦慮是病假及日後長期殘疾的主要原因。工作場所內實施的一些認知干預手段，如問題解決、減壓及認知行為治療技術，有助於預防抑鬱。然而很重要的一點在於，公共場所的「社會心理質量」，包括崗位要求、僱員的掌控感、僱員感知到的人際關係及程序正義、欺凌的預防及社會支持，均可能影響上述干預手段的效果。這也進一步強調了著眼於環境條件、讓干預手段得以「生根發芽」的重要性。
抑鬱往往起病於青少年及成年早期，因此早年生活是預防的關鍵時間窗。在這一背景下，大部分採用隨機化設計的抑鬱預防研究以在校兒童及年輕人為受試者。Meta分析及系統綜述指出，開展了包括教育及心理組分的干預手段後，這一人群罹患抑鬱的風險有所下降；並且，當干預手段由教職工而非醫生開展時，其效果更為明顯。然而，此類研究存在偏倚，缺乏長期隨訪，而干預手段的異質性也影響了結果的解讀。
一方面，針對早年心理技能發展的干預手段呈現出了潛力；另一方面，其他早年生活經歷在抑鬱預防中的潛在角色也得到了廣泛的報告。例如，預防及治療圍產期抑鬱，正性及支持性的養育，其他基於家庭的干預手段，以及高質量低成本的兒童照護，都是切實可行的策略。此外，一些可能有效的抑鬱預防手段尚未得到研究，如司法及組織針對機構內兒童性虐待報告的回應，以及限煙方面的公衛工作。
由人生早期逐漸步入成年的過程中，健康飲食、身體鍛煉、戒煙、預防酒藥使用在促進精神健康及幸福度中扮演的角色逐漸得到了認識。某些生物學機制，如炎症，參與了健康飲食及身體鍛煉改善軀體健康的進程，而這些機制也可能與抑鬱的病理生理學有關。此外，這些方法同時能夠帶來社會獲益及降低罹患慢性軀體疾病的風險，對於抑鬱預防而言是一個重要的、仍在成長中的研究領域。
無處不在的在線社交網路，以及人際關係質量及模式的改變，是另一個逐漸受人關注的重要課題，尤其是針對年輕人。在線社交網路究竟是否屬於抑鬱的潛在高危因素（或者說，甚至可作為抑鬱治療的媒介），目前爭議尚存。然而目前看來，社交網路的重度用戶，尤其是那些在傳播行為（如分享照片及留言）上參與較多的個體，心理痛苦及其他精神健康問題似乎更突出。線上活動及此類活動所耗費的時間如何影響長期精神健康轉歸，仍有待進一步研究。
結語
抑鬱的已知高危及保護因素存在重疊，獨立及共同影響精神健康轉歸。抑鬱的一個特點在於，很多高危因素各自貢獻了少量風險，而高危因素的分布模式在個體間差異很大，故找到最優的預防靶點並不容易。另外一些尚未討論到的社會因素，如社會及經濟逆境，進一步升高了這一課題的複雜程度。以現有數據確認干預手段的有效性，並以最佳方式將這些干預手段整合進入臨床實踐，均需要加以討論。
儘管存在種種複雜性，但伴隨著人們對於抑鬱高危及保護因素交互性質理解的深入，成功預防抑鬱雖然頗具挑戰性，但卻值得努力追求。
文獻索引：Hoare E, Callaly E, Berk M. Can Depression Be Prevented? If So, How? JAMA Psychiatry. Published online June 24, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.1273
