筆記｜《變態》C6 焦慮障礙（下）
七、強迫症
(一)臨床表現與診斷
強迫症的臨床表現
（1）臨床上根據其表現，強迫癥狀分為強迫觀念和強迫行為兩類。二者雖有不同之處，但共同之點更值得注意：
①癥狀反覆、持續出現，患者完全能夠覺察；
②癥狀具有「屬我」性，即非外力所致，但又「非我所願」；
③癥狀往往令自己內心焦慮、痛苦；
④患者明知癥狀表現是不應該、不合理、不必要或無意義，並有一種強迫抵抗的慾望，但難以控制和擺脫。
（2）強迫觀念是OCD的核心癥狀，是指反覆進入患者意識領域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向對患者來說，是沒有現實意義的，不需要的或多餘的；患者意識到這些都是他自己的心理活動，極力擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱和焦慮。主要包括強迫思維(強迫性窮思竭慮、強迫懷疑、強迫聯想、強迫性回憶)、強迫表象、強迫性恐懼以及強迫意向。
（3）強迫行為又名強迫動作，是指反覆出現的、刻板的儀式化動作，患者感覺到這樣做不合理，別人也不會這樣做，但卻不能不做。強迫行為常見的形式有強迫洗滌、強迫檢查、強迫詢問、強迫計數、強迫整理、強迫儀式行為以及強迫性遲緩。
DSM-IV對強迫症的診斷標準
（1）或者是強迫思維，或者是強迫動作：
強迫思維的定義是下列四項：
①在病程中某一時間所體驗過的思想、衝動意念或表象，會反覆或持久地很不合時宜地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛苦；
②這種思想、衝動意念或表象不單純是對於現實生活中一些問題的過分擔心；
③患者企圖忽視或壓制這些思想、衝動意念或表象，或者用其他思想或行動來中和它們；
④患者認識到這些強迫性思想、衝動意念或表象都是他自己頭腦的產物。
強迫動作的定義是下列2項：
①患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應當僵硬執行的規則而不得不進行的反覆行為或精神活動；
②這些行為或精神活動目的在於預防或減少痛苦，或為了預防某些可怕事件或情景的發生；然而這些行為或精神活動實際上並不能起到所設想的中和或預防作用，或者實際上是明顯過分的。
（2）在病程中的某一時刻，患者自己曾認識到這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。註：這一點不適用於兒童。
（3）帶來顯著痛苦的強迫思維或強迫動作，是費時的或明顯地干擾了正常的日常活動、職業功能或平常的社交活動或關係。
（4）如有另一種軸I型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內容並不僅限於它。
（5）此障礙並非由於某種藥物或由於一般軀體情況所致之直接生理性效應。
(二)強迫症的病因
1.生物學因素
生物學的觀點認為，OCD 與遺傳、調節原始衝動的大腦功能及神經遞質有關。
2.心理社會因素
（1）心理分析認為，強迫症是無意識的衝突和分離、替代、反向形成等防禦機製作用的結果。
（2）認知行為觀點把強迫觀念歸因於僵化的思維，強迫行為歸因於操作性條件作用。
(三)強迫症的治療
（1）藥物治療：缺點是有副作用，且存在停葯後容易複發的問題。
（2）心理治療
①心理分析療法：治療的目的是揭示被壓抑的慾望或衝動，並讓患者面對其所真正害怕的東西某種給他帶來滿足的衝動。
②認知行為療法：暴露與反應阻止法。此法要求患者反覆地長時間暴露於引發焦慮、強迫思維或強迫行為的物體和情境，同時克制強迫行為。
③森田療法：森田療法對強迫症的治療，被認為主要對強迫觀念有效而不適應於強迫行為。
八、創傷後應激障礙
(一)創傷後應激綜合征的主要癥狀表現
（1）反覆體驗創傷性事件：這是PTSD的中心癥狀，它以各種形式反覆重新體驗創傷性事件，主要表現為反覆地闖入性地出現有關創傷性事件的痛苦回憶，沒有警告，就像「從天而降」，不需要刺激或者相關引發物。
（2）迴避與創傷性事件有關的刺激或情感麻木：患者迴避談及與創傷有關的想法、感受及話題，或迴避可能勾起恐怖回憶的事情和環境，似乎已經遺忘了此事。
（3）警覺性增高：經歷創傷的人會體驗到過度的警覺性。過度的警覺性會擾亂個體的正常生活，使人容易疲勞。同時，個體還會難以入睡、睡眠不深或者易醒，易激惹或暴怒發作，過分擔驚受怕，注意力難以集中，即使集中也不能持久。
（4）其他表現：PTSD患者的內疚和自責的情緒反應也非常常見。
(二)創傷後應激障礙的病因
創傷後應激障礙的發生是一個複雜的過程，一般認為是創傷性經歷與生物、心理、社會等因素相互作用的過程。
（1）創傷性事件：突如其來且超乎尋常的威脅性生活事件和災難是發病的直接因素。對個體來說，創傷性事件是難以承受的，或對生命具有嚴重的威脅。創傷性事件持續的時間長容易誘發本症，癥狀也較嚴重；直接經歷某一創傷對人的影響較大，而非直接經歷創傷性事件，則對一個人的影響較小。創傷性事件大體上可以分為三類，即人為災難、自然災難以及暴力、犯罪和恐怖主義事件。
（2）生物學因素：遺傳學的研究認為，有其他焦慮障礙家族史的人發生PTSD的可能性明顯增加。有關神經生物學的研究已經證實，PTSD患者兩個重要的大腦結構(即海馬和杏仁核)發生改變。
（3）心理社會因素：
①心理分析觀點認為，創傷性事件的經歷不斷地在腦海里閃現是一件十分痛苦的事，以致痛苦的記憶要麼通過分散注意力等方法加以克制，要麼無意識地被壓抑。而患者在是否把創傷經歷整合到自已原先的信念中，內心存在著衝突；
②學習理論認為，PTSD 的產生是害怕的一種條件反射。創傷記憶和其他的一些線索(CS) 能夠引發焦慮和恐懼(CR)，個體迴避或者逃避這些線索，以使焦慮和恐懼水平下降；於是，對於CS的迴避行為得到了負強化；
③認知理論強調創傷對個體預存信念系統的影響，從而導致各種各樣的創傷後反應；
④信息加工理論認為PTSD癥狀源於記憶中已建立的一個恐懼網路。
(三)創傷後應激障礙的治療
（1）藥物治療
（2）心理治療
①行為療法：主要採用以暴露於患者害怕的事件或情境為主的技術，系統脫敏法是首選的方法之一。
②認知療法：主要幫助患者處理被創傷破壞的想法和信念，常與行為療法聯合使用。
③眼動脫敏和再加工：在眼動脫敏和再加工治療中產生了一種神經生物狀態，這種狀態可減輕由海馬調節的關於創傷性事件的記憶發作強度，同時也可減輕相關記憶和負性情感，促進將那些與創傷相關的負性認知的重建。
