精神病性障礙的分期治療
作者：Patrick D. Mcgorry, MD, PhD
精神病性障礙（psychotic disorders）可導致嚴重失能，患者因自殺或共病軀體疾病早亡的風險也很高。幸運的是，通過早期診斷及綜合干預，如今的精神病性障礙患者已經可以獲得較好的中期轉歸；如果再接再厲，堅持高質量的治療及建立康復平台，良好的轉歸有望得以維持。
眾所周知，精神科診斷可以指導後續的治療選擇。放眼整個醫學領域，在診斷的基礎上增加分期可以讓治療更有成效，甚至搶佔治療先機。精神病性障礙同樣如此。
疾病分期
疾病分期最初僅停留在純臨床層面（如，癥狀輕微 vs. 嚴重），此後在屍檢、影像學及生物標誌物領域進展的指導下逐漸進化為更先進的臨床病理學視角。疾病分期適用於那些可能遷延不愈、功能進行性惡化和/或可能早亡的疾病，並與利弊權衡密切相關，內植「首先，不傷害」的理念。
如果在疾病早期開展治療能夠帶來更好的轉歸，那麼疾病分期就是有效的。然而，疾病的早期治療必須比晚期治療更安全，因為隨著疾病的進展，治療手段的收益風險比也在變化。無論早期還是晚期，臨床治癒、病情相對穩定、進展惡化均可能發生；然而分期越往後，臨床治癒的可能性就越低，反映出分期與預後的內在關聯。
疾病分期為早期干預及開展先發制人的治療提供了框架，目標是降低患者進展至下一階段的風險。這一概念與目前流行的階梯治療（stepped care）不同，後者帶有被動反應的性質，僅僅在病情惡化後升級診療，而非在惡化前未雨綢繆。因此，階梯治療更接近於一種滿足實際需求的策略，而疾病分期卻有望帶來更有大局觀及長遠眼光的臨床行動。
圖1 精神疾病的跨診斷臨床分期模型示意；縱軸由上至下提示癥狀更嚴重、特異性更強、致殘性更高
生物標誌物有望提升精神疾病分期的精準性，但也可能拓寬臨床綜合征的內涵，即一個臨床綜合征之下可能湧現大量的異質性的生物學亞組，而非表面看上去的那麼「單純」。對於疾病分期而言，跨診斷的方式至關重要，因為現階段的診斷分類存在缺陷。如圖1，精神疾病的起病及早期階段存在流動性，處於動態變化中；微表型（micro phenotypes）既可能逐漸消退，也可能進展為更穩定的綜合征或宏觀表型（macro phenotype）；鑒於臨床共病十分常見，所以微表型往往進展為多個綜合征。臨床分期也必須適應共病的情況，並採用跨診斷的視角。
精神病性障礙的分期
從臨床角度出發，精神病性障礙患者的體驗或癥狀既可能由正常的信念及知覺強化而來，逐漸「升級」為幻覺妄想，也可能是新發的異常感知覺體驗或妄想信念。以上即精神病性障礙的「陽性癥狀」。然而，精神病性障礙還存在其他維度及綜合征，如陰性癥狀及心境紊亂。
精神病性障礙可能始於某些孤立的體驗；然而更常見的情況是，患者首先出現波動性的焦慮及抑鬱，微妙的主觀體驗及行為改變，以及閾下預警信號，在這一背景下逐步發展為典型的精神病性障礙。此時患者的臨床表現缺乏特異性，甚至處於一種「多能分化」的狀態，但已經需要接受治療，而其他綜合征及功能損害也已經不遠，可視為「1期」。
一旦陽性癥狀達到並持續處於閾值之上，即視為首發精神病（FEP），即「2期」。從1期到2期的進展並非名字那樣涇渭分明，而是逐漸發生。FEP是一把異質性的大傘，包括一系列ICD/DSM疾病分類學診斷，包括精神分裂症、分裂情感性障礙、「急短」及伴有精神病性癥狀的心境障礙等；換言之，絕不可一見幻覺妄想就診斷精神分裂症。事實上，進入FEP這個「門廳」後，患者面前是數條更傳統的診斷路線（如，精神分裂症），並在這條路上越走越遠，包括臨床治癒及康復。
精神病性障礙的分期治療
我們已經知道，在典型的精神病性癥狀出現之前，其實有一個時間段，陽性癥狀並非主要臨床相。此時，治療手段包括基於患者實際需求的社會心理干預，如認知行為治療（CBT），以及聚焦可治療的共病（如焦慮和抑鬱）、減輕應激、強化應對技能、減少非法物質攝入等。由於此階段可以考慮更安全的治療手段，故抗精神病葯不應作為一線或二線治療，收益風險比並不支持其常規應用。
如果儘可能縮短精神病未治療期（DUP），則FEP患者對所有治療手段的反應都會更好。目前，起病後的最佳治療時間窗仍不明確，但即便僅僅多拖延了幾周，患者的治療反應即可能大不一樣。因此，FEP最好應有進一步的分期。事實上，早期干預極大地縮短了FEP患者的DUP，其中一小部分患者單純接受強化社會心理干預即可實現臨床治癒，而無需使用抗精神病葯，這些患者可視為處於「2a期」。著名的RAISE研究顯示，只有當FEP患者的DUP不超過某個具體時間時，專業早期干預才比標準治療更有效，而這一DUP之內可視為「2b期」。
對於FEP患者而言，證據提示低劑量的抗精神病葯治療即有效，但患者必須嚴格對治療依從；這就要求儘可能減少治療早期的不良體驗，以及儘可能增加患者對治療的參與度。此時，醫患共同決策至關重要，而較少引發體重增加及代謝副作用的藥物須作為一線用藥。
一部分患者對多巴胺受體拮抗劑治療無反應，可視為「2c期」。這些患者有可能迅速滑入4期，甚至在診斷後的6個月內即進入4期。此時，治療的利弊權衡原則較前發生了巨大的變化。儘管氯氮賓士療可能帶來種種風險，不應作為一線治療，但現有證據強烈提示，若患者出現難治傾向或快速進展到2c期，則應儘早使用氯氮平。
針對2期患者，社會心理干預（如職業干預）也必須整合進入治療方案。此類干預在2期尤其有效，也與分期模型及早期干預的期望相一致。
首次發作（2期）後，患者可能進入3期或4期。針對3期患者，可考慮預防及治療共病，以及改善閾下或殘留精神病癥狀及其他綜合征，以預防複發。抗精神病葯長效針劑可視為一類有效的預防措施。然而，3期患者也分不同的亞分期或亞組；對於一部分3期患者而言，藥物減量甚至完全停葯是可能的。
長期隨訪顯示，大約16%的患者可獲得晚期臨床治癒（late remission）。現行指南針對藥物治療的態度較為保守，這一點可以理解，但患者異質性及對藥物反應的差異需要進一步探討。處於相對晚期的患者如果病情穩定，但持續存在某些癥狀及功能損害，可考慮給予不同的社會心理干預「套餐」。與分期相匹配的干預手段可以在很大程度上改善患者的生活質量，如兼職工作、增強自身競爭力、用以對抗寂寞的社會參與、家庭支持、經濟支持、針對軀體疾病風險的專業醫療干預等。
結語
對於大部分精神病性障礙患者而言，過上有意義的生活是完全可能的，而整合式的精神、軀體、社會關照必不可少。
「精神病患者這輩子沒什麼希望了」，這種成見並不激烈卻又根深蒂固。之所以出現這種觀點，一方面源自系統資源不足，另一方面，很多人看不到新的治療模型及高質量的實施所帶來的機會，仍持有「診斷定終生」的陳舊信念。此類治療方式依賴於團結一致的心態，概念性的框架，以及遠比現在更有教養、更富有支持性的社區大環境。
信源：Patrick D. Mcgorry. Stage-Specific Treatment of Psychotic Disorders. Psychiatric Times. July 1, 2020
