抗抑鬱藥用於HIV/AIDS患者：注意事項
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人類免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征（HIV/AIDS）及抑鬱均為全球範圍內疾病負擔的重要來源。HIV/AIDS患者罹患抑鬱障礙的風險顯著高於一般人群，如抑鬱症（MDD）風險為後者的2-4倍。共病抑鬱顯著損害HIV/AIDS患者的總體轉歸，如降低患者對逆轉錄治療（ART）的依從性，臨床須積極加以干預。
一項近期發表於Harv Rev Psychiatry.的綜述中，美國德克薩斯大學西南醫學中心Gustavo C. Medeiros及其合作者圍繞HIV/AIDS患者抑鬱障礙的管理展開了討論。全文篇幅較長，以下簡要介紹抗抑鬱藥用於HIV/AIDS共病抑鬱障礙患者時的注意事項：
注意事項
HIV/AIDS患者對神經精神類藥物的副作用更易感，臨床醫生對此應尤其小心。例如，HIV/AIDS患者用藥期間出現胃腸道不適（如，噁心及腹瀉）、體重增加、代謝副作用、錐體外系副作用、跌倒的風險均更高。為儘可能減少副作用，很重要的一點是低劑量起始，緩慢加量，同時對可能升高血葯濃度的藥物相互作用保持警惕。
抗抑鬱葯有助於管理HIV/AIDS患者的抑鬱障礙尤其是抑鬱症，可縮短患者康復所需時間，減少抑鬱症對血清學陽性患者的不利影響。物質或軀體疾病相關抑鬱障礙患者不太容易對單用抗抑鬱葯產生充分的反應，但很多患者的癥狀能夠得到明確的改善。
針對HIV/AIDS患者，沒有哪一類抗抑鬱葯明確優於其他抗抑鬱葯。SSRI用於HIV/AIDS患者的研究證據最多，且尚無證據顯示此類藥物會對免疫系統產生不利影響。由於耐受性較好且藥物相互作用風險較低，舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭的優先順序高於其他SSRI。TCA也曾在HIV/AIDS患者人群中得到廣泛的研究，並被證明有效，但副作用須加以注意。一些證據顯示，去甲替林及普羅替林可能是這一患者群體較好的選擇。有關SNRI如度洛西汀及文拉法辛的證據有限，但現有證據提示其有效；考慮到HIV陽性患者存在神經病理性疼痛的比例較高，此類藥物可能尤其有用武之地。
儘管安非他酮可能有助於改善精力下降和動力缺乏，但考慮到HIV患者發生癲癇的風險升高，故應慎用安非他酮，且劑量通常不超過300mg/d。米氮平可改善睡眠及食慾，但可導致體重增加，且HIV陽性患者本身即屬於體重增加的高危人群，故米氮平也應慎用。一些興奮劑類藥物，如哌甲酯、二甲磺酸賴右苯丙胺、莫達非尼，可改善抑鬱症相關認知速度減慢及疲乏，且專門擁有改善HIV陽性患者抑鬱癥狀的證據。然而，莫達非尼經由CYP3A4代謝，可能與某些蛋白酶抑製劑及其他抗逆轉錄藥物發生相互作用。
增效治療方面，非典型抗精神病葯已被用作治療抑鬱障礙的增效藥物，但應注意此類藥物的體重增加及代謝副作用；由於病毒可影響基底神經節，故患者發生錐體外系副作用的風險也可能升高。從上述角度出發，阿立哌唑似乎是相對安全的選擇；但使用包含可比司他（cobicistat）的逆轉錄治療方案的患者應注意，此時阿立哌唑的血葯濃度可能升高。
睡眠
睡眠紊亂可能是HIV/AIDS患者抗抑鬱治療中的一大挑戰。根據美國睡眠醫學會臨床實踐指南，失眠認知行為治療是失眠的一線治療手段。藥物治療方面，褪黑素有抑制免疫系統的潛力；儘管尚無證據顯示褪黑素可惡化病毒相關的臨床轉歸，但仍應慎用。雖然存在一些相對較輕的藥物相互作用，但曲唑酮可考慮作為失眠的初始治療藥物。若患者共病物質使用障礙，則苯二氮?類藥物屬於相對禁忌——此時患者發生誤用的風險較高，且苯二氮?與阿片類藥物聯用時存在過量風險。
非苯二氮?類鎮靜助眠葯常用於這一人群且效果良好，但建議採用較低的起始劑量，因為患者發生頭暈、共濟失調、跌倒的風險更高，且此類藥物可能與蛋白酶抑製劑發生相互作用。
哪些精神藥物更適合與利福平聯用？
2019-03-24
文獻索引：Medeiros GC, Smith FA, Trivedi MH, Beach SR. Depressive Disorders in HIV/AIDS: A Clinically Focused Narrative Review. Harv Rev Psychiatry. 2020;28(3):146-158.
