令人「心驚」的「肉跳」——良性肌束顫動與焦慮
牟君 副主任醫師
重慶醫科大學附屬第一醫院
神經病學博士，香港大學訪問學者，留美博士後。副主任醫師，副教授，碩士研究生導師。中華醫學會神經病學分會神經心理與行為神經病學學組委員，中國老年醫學學會精神醫學與心理健康分會委員。
主持兩項國家自然科學基金及多項省部級課題，參研一項國家973項目及多項國家自然科學基金。主編神經病學教材一本，參與多本國內外神經病學專著及國家級規劃教材的編寫。獲得重慶市科技進步二等獎。
肌束顫動的臨床神經科學家
2019年，Psychosomatics報道了一例以肌束顫動為主要表現的年輕臨床神經科學家[1]——
患者男性，38歲，無既往軀體疾病史。患者最初發現左小腿自發性肌束顫動，2天內蔓延至左腿其他部位。在注意到細微的雙側腿部肌肉不對稱後, 患者懷疑自己罹患了運動神經元病（Motor Neuron Disease, MND）。2周後，患者自覺肌束顫動的範圍擴展至右腿、胸部、腹部和面部，並進一步出現咀嚼和吞咽困難。
起病3個月後，患者高度確信自己患上MND，反覆神經內科專科就診，極度焦慮，伴心境惡劣及失眠。最終導致無法工作，與愛人關係緊張。患者反覆自測肌力，檢查是否有肌肉廢用跡象，同時開始進食半固體食物，減少運動以避免誘發肌束顫動。神經系統查體顯示左腓腸肌肌束顫動。神經傳導和肌電圖無異常。頭部和頸椎磁共振成像（MRI）、胃鏡檢查均無明顯異常。
肌束顫動一定是運動神經元病？
MND是一種目前無法治癒的持續進展性神經變性疾病，可導致肌無力、殘疾和最終死亡。根據類型的不同，可以單獨累及上運動神經或者下運動神經元，也可以同時累及上、下運動神經元。根據Awaji標準[2]，確診MND，需要在延髓、頸髓、胸髓和腰骶髓這4個節段中，出現至少3個支配區上運動神經元和下運動神經元損害的臨床或電生理證據。
肌束顫動是MND的重要臨床表現，但並不是所有的肌束顫動都是MND。多達70％的健康人曾經經歷過肌束顫動。當運動神經元及其所支配的神經興奮性增高，運動單位自發放電形成束顫電位，即可表現出持續、無規律、自發性的肌纖維收縮。若肌束顫動位置表淺便可經肉眼觀測到，即通常所說的「肉跳」。
除了MND，「肉跳」還可見於甲亢、低鈣血症、周圍神經病、腓骨肌萎縮症、過度運動、使用殺蟲劑、咖啡因、尼古丁、酒精、類固醇類激素以及抗膽鹼能藥物等多種情況[3]。但臨床上大多數「肉跳」都是良性的，醫學上亦稱為良性肌束震顫綜合症（benign fasciculation syndrome, BFS）。
隱匿在BFS背後的焦慮
BFS的肌束顫動可見於全身任意肌肉，以眼瞼、手臂、手、手指、腿和足部肌肉最為常見（圖1）[4]。舌肌也可受累。肌束顫動可表現為發作性或者持續性[3]，部位通常較為固定。BFS屬於排除性診斷，重要的判定依據是患者肌力、肌張力與腱反射均正常，也不伴有肌肉萎縮，正如本文中的患者一樣。
圖1 19歲女性上眼瞼肌束顫動
BFS的病因尚不清楚[5]。一些證據提示BFS與健康焦慮（health anxiety）可能存在雙向聯繫——
一方面，1）部分BFS患者擔憂自己罹患MND，發展到健康焦慮的程度。有研究表明，出現健康焦慮癥狀的BFS患者的年齡小於健康焦慮通常的發病年齡，提示健康焦慮在時間上可能與束顫的出現有關；2）根據臨床觀察顯示，軀體癥狀也是BFS常見的伴隨表現，如疲乏感、自覺無力、感覺異常、肢體麻木或持續性姿勢-知覺性頭暈等[1]，而很多軀體癥狀作為不愉快的主觀體驗，本身就是焦慮情緒在軀體層面的體現；3）BFS患者焦慮的對象主要集中在MND這個疾病，因此具有特定的易感人群——患者多為40歲以下的臨床醫生或醫學生。
早在1951年，臨床醫生中出現的「良性束顫」與「患有MND的擔憂」的關聯就已引起重視，甚至產生了一個專門的概念——「醫師束顫焦慮綜合征」（FASICS）[6]。
一種可能的解釋是，臨床醫生更容易與患有肌束顫動相關的嚴重疾病（如MND）患者接觸。一項針對539名臨床醫生的研究顯示，70％的受試者在觀看MND相關紀錄片後有肌束顫動經歷，凸顯了既往暴露的作用[7]。
另一方面，焦慮也可反過來加重肌束顫動的癥狀。雖然，患者通過反覆求醫，自測肌力，檢查是否有肌肉廢用跡象等安全行為（Safety behaviors），有助於暫時緩解焦慮，但最終會導致患者對自身身體狀態關注度增加，擔心罹患重症疾病，再次加重焦慮，形成惡性循環。綜上，兩者的雙向聯繫可能導致了肌束顫動和健康焦慮共病（圖2）。
圖2 良性束顫共病健康焦慮的假說[1]
神內科的常見軀體癥狀障礙
類似肌束顫動的軀體癥狀，神內科首診的患者不在少數。根據《精神障礙診斷與統計手冊》（第五版）(DSM-5)定義（表1）[8]，軀體癥狀障礙的概念從「歇斯底里」、「癔症」、「醫學無法解釋的癥狀（MUS）」，逐漸變遷至承認軀體癥狀的真實性。患者可表現出各種運動或感覺障礙，類似神經科或內科疾病的癥狀，但臨床檢查無法找到與癥狀相符的病理生理學證據。
值得注意的是，軀體癥狀障礙可與各個系統的軀體疾病共病，並且可作為精神障礙特別是焦慮抑鬱狀態的首發表現和主要表現。這部分患者儘管神經內科專科就診率高，但識別度低，很容易漏診。
孫學禮教授在其編纂的《臨床軀體癥狀的心身醫學分類及診療共識》（第3版）[9]一書提出了臨床操作性更強的分類方式，將軀體癥狀分為五類，即生物性軀體癥狀（繼發於基礎軀體疾病）、情緒性軀體癥狀（軀體癥狀是焦慮抑鬱情緒的體現）、認知性軀體癥狀（個體在認知層面對軀體感知的負性解讀）、想像性軀體癥狀和節律性軀體癥狀。按照不同分類，給予相應的治療方式，選擇SSRI類/SNRI類抗抑鬱藥物，坦度螺酮/苯二氮?類/非苯二氮?類抗焦慮治療以及非典型性抗精神病葯。
表1 神內科軀體癥狀及相關障礙定義及主要分類[8]
BFS的治療策略
研究證據表明，心理治療特別是認知行為治療（cognitive behavioural therapy, CBT），以及抗抑鬱葯特別是SSRIs，均有一定療效。抗抑鬱葯與CBT療效相當。一項隨機對照研究發現，CBT與藥物聯合治療比各自單獨使用更有效[10]。
本文中的患者最初使用氟西汀20mg/d，後換用米氮平30mg/d；並聯合認知行為治療（CBT），以改善健康焦慮。聯合米氮賓士療至第七次CBT，患者的健康焦慮完全緩解, 重返工作崗位，主觀束顫癥狀減少約50％。在CBT結束8個月後的隨訪中，患者的健康焦慮和BFS依然保持緩解狀態。
總結
BFS與健康焦慮可能存在雙向聯繫。臨床醫生應警惕BFS患者出現健康焦慮的可能。心理治療特別是CBT，以及藥物治療如抗抑鬱藥物，均有一定療效；嚴重或難治性病例可能需要採用藥物聯合心理治療。
參考文獻
1 Blackman G, Cherfi Y, Morrin H, et al. 2019. The Association Between Benign Fasciculations and Health Anxiety: A Report of Two Cases and a Systematic Review of the Literature. Psychosomatics. 60(5): 499-507.
2 Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 497–503
3 Walter TR (March 2015). "Benign fasciculation syndrome". J Pain Palliat Care Pharmacother. 29 (1): 54–5.
4 https://en.wikipedia.org/wiki/Benign_fasciculation_syndrome#cite_note-Blackman2019-1
5 Brigo F, Storti M, Lochner P, Nardone R (June 2013). "Transitory stapedial myoclonus in a patient with benign fasciculation syndrome". J Laryngol Otol (Review). 127 (6): 605–6.
6 Simon NG, Kiernan MC: Fasciculation anxiety syndrome in clinicians. J Neurol 2013; 260:1743–1747
7 Reed DM, Kurland LT: Muscle fasciculations in a healthy population. Arch Neurol 1963; 9:363–367
8 American Psychiatric Association. (2013). Cautionary statement for forensic use of DSM-5. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
9《臨床軀體癥狀的心身醫學分類及診療共識》（第3版）／孫學禮，科學出版社，2019.6
10 Fallon BA, Ahern DK, Pavlicova M, Slavov I, Skritskya N, Barsky AJ: A randomized controlled trial of medication and cognitive-behavioral therapy for hypochondriasis. Am J Psychiatry 2017; 174:756–764
