慢性腎臟病如何治療?能治好嗎?這個病例讓你重新認識腎臟病
慢性腎臟病如何治療?能治好嗎?這個病例讓你重新認識腎臟病
天津市泰達醫院 李青
這是一位外地患者,一位46歲的男士。發現高血壓9年,近幾年一直在服用降壓藥,但服藥後血壓仍然較高。發生痛風3年,頻繁發作,一痛就吃止痛藥,從沒有接受過正規檢查、治療。
4個月前他的痛風又發作了,朋友勸他:別盲目用藥了,好好做個檢查吧。他聽從朋友的建議去醫院檢查,結果卻查出了大問題。
檢查發現,他不但血尿酸高,而且血肌酐也高175μmol/L,尿蛋白2 。
血肌酐升高就意味著腎功能下降,腎功能出問題了,這還了得!
為了避免檢驗誤差,於是他又複查了幾次,結果都差不多,血肌酐波動在157~217.6μmol/L之間,尿蛋白定量為1.27g/d。他沉不住氣了,於是去北京就醫。
北京協和醫院檢查,發現血尿酸568μmol/L,血肌酐186μmol/L,尿蛋白定量1.5g/d。北京的檢查結果,「做實」了他慢性腎臟病、輕度腎衰的診斷。
那他的慢性腎臟病是什麼原因造成的呢?
他託人找到了我。
一、發現腎臟病,應遵循以下處理程序
1、腎臟病是什麼原因?
首先要明確病因,是原發於腎臟的疾病比如慢性腎小球腎炎,還是其他疾病引起的腎損害比如糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、痛風性腎病等。
2、尿蛋白定量是多少?
根據尿蛋白定量能判斷病情的嚴重程度,而且還能評估治療效果。
3、血壓多少?
一般來說,有沒有高血壓是判斷腎臟病病情輕重的重要指標,血壓也是慢性腎臟病治療的重要靶目標。
4、腎功能如何?
腎功能是對慢性腎臟病嚴重程度進行分級的重要指標。
5、血紅蛋白是多少?
腎臟病有急性和慢性之分,腎衰竭也有急性腎衰和慢性腎衰之別。血紅蛋白多少、有沒有貧血是鑒別急性腎衰和慢性腎衰的重要指標。
舉個簡單例子,發現血肌酐升高,就意味著腎功能衰竭。但這個腎衰竭是急性形成的,還是慢性形成的呢?
一般來說,如果沒有貧血,則急性腎衰的可能性大;如果同時有貧血,則慢性腎衰的可能性大。
6、其他指標如何?
腎臟大小如何?是否有鈣磷代謝障礙?是否有水腫、心衰等其他併發症。
我翻看他之前的檢查結果,發現:
1、他的空腹血糖略高,但沒有達到糖尿病的診斷標準,沒有糖尿病史,所以基本上排除了糖尿病腎病。
2、他在協和醫院做的自身抗體、風濕三項、抗磷脂酶A2受體抗體、ANCA、免疫固定電泳等檢查都沒有問題,可以排除狼瘡性腎炎、系統性小血管炎、多發性骨髓瘤、原發性膜性腎病等引起的腎臟病。
3、他的痛風病史比較短,而且痛風性腎病主要引起腎間質和腎小管損害,很少會出現蛋白尿。他的尿蛋白定量超過1.5g/d,所以也基本上排除痛風性腎病。
根據病史分析,他最大的可能是高血壓性腎臟病或者慢性腎小球腎炎。
此外,他身高178cm,體重最重達120kg,儘管近4個月身體發現問題後開始減重,現在的體重也將近100kg,所以也不排除肥胖相關性腎病。
一般來說,尿蛋白定量超過1g/d就應該腎穿確診,所以我建議他住院腎穿,根據病理結果進行精準治療,他表示同意。
離開時我告訴他,無論是什麼原因的腎臟病,對出現蛋白尿者應該大量使用沙坦類或者普利類降壓藥,即可嚴格控制血壓,又可降低蛋白尿、延緩腎損害。
所以我給他調整了降壓藥,讓他加用沙坦類降壓藥代文,而且是2倍的劑量。過幾天後他來住院。
入院後複查尿蛋白定量0.67g/d,再複查,0.36g/d,都不到1g/d,這個尿蛋白定量就無需腎穿了。
進一步檢查眼底,發現是視網膜動脈硬化。
結合病史及檢查結果,初步診斷他的腎臟病是高血壓性腎臟病,不排除肥胖相關性腎病,高尿酸和止痛藥也許也參與了腎損害。
我們給他做了ECT(腎功能顯像),結果他是腎小球濾過率(腎功能)是55ml/min,正常人是90ml/min以上,他的腎功能已有明顯下降,屬於慢性腎臟病3期。
通俗的說,他已經是中度腎衰了。此外他還有輕度貧血,考慮是慢性腎衰竭。
那下一步怎麼治療呢?
二、慢性腎臟病的治療措施
無論什麼原因的慢性腎臟病,如果得不到有效控制,最終的結局就是腎功能受損和慢性腎功能衰竭,直至尿毒症。
而早發現、早治療,避免發生腎功能受損,遏制腎臟病的進展,及時修復腎損傷,是慢性腎臟病的主要治療措施。
1、控制病因,治療原發病
控制病因,治療原發病,才能從根本上控制慢性腎臟病的進展。
原發性腎小球腎炎,以及系統性紅斑狼瘡、系統性小血管炎腎炎、紫癜性腎炎等,都是自身免疫損傷參與了發病過程,所以對符合條件者一般要抑制免疫治療,包括使用糖皮質激素,或者聯合使用免疫抑製劑。
糖尿病腎病的根本原因是高血糖,所以要嚴格控制血糖;
高血壓性腎臟病的根本原因是高血壓,所以需要降壓;
痛風性腎病應該降尿酸、肥胖相關性腎病應該減肥、藥物性腎病應該停用致病藥物等。
2、嚴格控制血壓、降低蛋白尿
腎臟受損後大都會出現高血壓,稱腎性高血壓,而高血壓又反過來加速腎功能的惡化,血壓越高,腎功能的惡化越快。
而控制血壓,將血壓控制在130/80mmHg以下,是遏制腎功能下降最有效的措施之一。
此外,心、腦血管併發症是慢性腎臟病的第一大死因,其中高血壓扮演了「最惡」的角色,而控制血壓則可以明顯減少心腦血管疾病的發生率。
所以,控制血壓是慢性腎臟病最核心的治療,應貫穿於慢性腎臟病治療的始終。
在降壓藥的選擇上,應首選ARB(沙坦類降壓藥)或者ACEI(普利類降壓藥),二者都有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三方面的作用。
但二者不能合用,只能選擇其中一種。
慢性腎臟病的血壓非常難控制,除了ACEI和ARB外,常需合用其他種類的降壓藥,比如長效鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻斷劑甚至α受體阻斷劑等。
3、降低蛋白尿
蛋白尿本來是腎臟受損的結果,但大量蛋白尿又反過來加重腎損傷。同樣,尿蛋白量越大,腎功能的惡化越快。
所以,降低尿蛋白,也是慢性腎臟病的核心治療之一。
尿蛋白越低,腎功能越穩定,蛋白尿的控制目標是0.3g/d以下。
在藥物選擇上,除了上述的沙坦類或者普利類降壓藥之外,新近上市的列凈類降糖葯(SGLT2抑製劑)比如卡格列凈、達格列凈和恩格列凈,除了降糖之外,也有明確的降尿蛋白和腎臟保護作用。
最初發現,列凈類降糖葯可以降低糖尿病腎病患者的蛋白尿,並延緩糖尿病腎病患者的腎功能損害。
後來大量的研究發現,這一類藥物對有蛋白尿的非糖尿病腎病,比如IgA腎病、膜性腎病等,也有降尿蛋白和腎臟保護作用。
目前認為,沙坦類降壓藥和列凈類降糖葯,是糖尿病腎病和合併蛋白尿的非糖尿病腎病的最佳治療組合。
4、控制飲食
慢性腎臟病,首先要控制鹽的攝入量,每天5g以下或者更低。如果出現腎功能下降,還有低鹽低脂優質低蛋白飲食,少量攝入蛋白,攝入牛奶、雞蛋、精肉等優質蛋白。
在優質低蛋白飲食的基礎上,還可以配合開同(復方α酮酸)治療,既保證營養需求,又減輕腎臟負擔。
5、糾正腎性貧血
貧血可加速腎衰竭,並加重心、腦損害。糾正腎性貧血,也是遏制腎衰進展、預防心腦血管疾病的重要治療措施。
經典的治療是選擇使用促紅細胞生成素,靜脈或者口服補充鐵劑等,目前新上市的腎性貧血治療藥物羅沙司他效果更好。
6、治療鈣磷代謝障礙
補充活性維生素D比如骨化三醇或者帕立骨化醇,補充鈣劑和擬鈣劑,使用磷結合劑思維拉姆、碳酸鑭等降血磷。
7、利尿消腫、糾正酸中毒等
8、利用腸道排毒作用
大部分代謝廢物都通過腎臟排泄,但腎功能下降後,腸道的排毒作用代償性增加,藥用活性炭等吸附劑就是利用這個機理來降肌酐的。
此外,一些新研發的藥物比如降鉀葯利倍卓、降鉀樹脂,降磷葯思維拉姆和碳酸鑭等,也是利用腸道「排毒」的機制來發揮作用的。
9、腎臟替代治療
如果腎臟病加重,發展到終末期腎病(尿毒症)後,還要進行腎臟替代治療,包括血液透析,腹膜透析,腎移植等。
回來再說這位患者。
他原來用的降壓藥是長效地平類降壓藥,入院前,我給他加用了大量代文(纈沙坦)。他的尿蛋白定量從1g/d以上降到了1g/d以下,除了他嚴格的控制飲食比如減鹽、減重、戒酒之外,還與他大量使用沙坦類降壓藥有直接關係。
此外,入院後我們給他做了糖耐量試驗,他的空腹血糖是4.3mmol/L,餐後1小時血糖是11.32mmol/L,餐後2小時血糖是8.67mmol/L,考慮是糖耐量異常。
所以,我們又給他加用了降糖葯卡格列凈治療,每天一片。住院10天,出院時血壓110/70mmHg,尿蛋白定量0.39g/d。
出院後他就開始上班,多次複查血壓基本穩定在110/70mmHg,體重略有下降。
嚴格的說,他的腎病已經不是早期,但幸好發現時也不太晚,現有的治療措施有效,病情初步得到遏制。
可以肯定的是,如果將血壓、尿蛋白定量、血色素等各個指標控制達標,不出現特殊情況,不會發展到尿毒症。
一般說來,腎臟病是不可逆的,但不可逆不代表不能有效治療。
我舉一個例子,也許能幫助大家理解慢性腎臟病。
我們有兩個腎臟,其實平時只有1/3的腎臟在工作,另2/3都在替補。這如同世界盃,每個隊參賽隊員23人,上場隊員只有11人,其他人都在替補一樣。
2018年世界盃,克羅埃西亞隊第一場比賽後就因為一個球員違紀而將其除名。在餘下的比賽中,在人員並不完整的條件下,克羅埃西亞隊依然創紀錄的獲得了亞軍。
克羅埃西亞的隊伍雖然不完整,但他們能保證11個人在場上踢球,照樣順利完成了世界盃這項重大的賽事。
輕度腎衰也是這個道理。
只要腎臟不再繼續受傷害,剩餘的腎功能也照樣能保證患者順利的度過一生。
關鍵是,「不要犯規」、「不要受傷」,不要再受傷害。
這位患者的治療效果,別人也可以複製。
關鍵是配合醫生,正規治療。