甲狀腺結節/甲狀腺癌需要做基因檢測嗎？

甲狀腺基因檢測到底有多大用處？市場到底有多大？千萬不要一檢查是甲狀腺有問題，就開始進行甲狀腺分子檢測（基因檢測），白白花冤枉的錢！

近30年來，包括美國在內的全球甲狀腺癌的發病率顯著升高，其發病率約為 14/10萬，相關死亡率為 0.5/10萬，其中，病灶局限於甲狀腺內的患者5年生存率達到了99.9%！甲狀腺癌是所有癌症之中存活率和治癒率最高的癌症，沒有之一！

在我國，甲狀腺癌的發病率位居所有惡性腫瘤的第7位，女性甲狀腺癌發病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位，男性甲狀腺癌發病率位居男性所有惡性腫瘤的第12位（見下圖）。

《2018 年中國腫瘤登記年報》：中國甲狀腺癌發病率統計

我國甲狀腺癌將以每年 20% 的速度持續增長（其中，上海女性甲狀腺癌數目已超過女性乳腺癌，成為滬上女性第一大癌）。的確，隨著檢測手段的提升（頸部超聲的廣泛應用），全國範圍內甲狀腺結節/癌的人群也在不斷增長，但是，甲狀腺癌發病率升高的主要因素是分化型甲狀腺癌（DTC）的發病率升高，尤其是DTC中乳頭狀癌（PTC）的發病率升高！（DTC的生物行為溫和，惡性程度較低，預後較好）

甲狀腺結節是一種非常常見的疾病，大部分屬於良性，臨床上有多種甲狀腺疾病都會表現為結節，如甲狀腺感染性炎症、自身免疫性疾病，不一定是甲狀腺癌。

甲狀腺結節分為良性、惡性兩種，其中 95% 屬於良性，只有 5% 是惡性腫瘤，也就是所謂的甲狀腺癌。一般情況下，良性的甲狀腺結節對身體沒有傷害，無需治療和處理，更不必擔心和恐懼。惡性甲狀腺結節即甲狀腺癌，多數屬於低、中度惡性，患者存活率比較高，比如DTC；少數屬於高度惡性，患者存活率比較低，比如ATC。

甲狀腺癌（thyroid carcinoma）是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，發生於頸部甲狀軟骨下方，是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，約佔全身惡性腫瘤的1%，包括乳頭狀癌（PTC）、濾泡狀癌（FTC）、未分化癌（ATC）和髓樣癌（MTC）四種病理類型，其中PTC最為常見，約佔全部甲狀腺癌的 85%～90%。

甲狀腺癌病理分型

在病理分類中，PTC與FTC又合稱為DTC（分化型甲狀腺癌），DTC的生物行為溫和，惡性程度較低，預後較好。ATC的惡性程度極高，中位生存時間僅7～10個月，甚至更低。MTC的預後居於兩者之間。

甲狀腺基因檢測有什麼用？

現在，市場上的甲狀腺基因檢測產品無非分成了五大類：

一、輔助良惡性判斷，良性還是惡性？

二、治療方式選擇，全切還是腺葉切除？

三、靶向用藥指導，敏感還是不敏感？

四、預後風險評估，是否需要監測？

五、遺傳性MTC的檢測，遺傳還是散發？

一、輔助良惡性判斷，良性還是惡性？

近年來，分化型甲狀腺癌（DTC）呈高發趨勢，新發病例中超過半數確診為乳頭狀甲狀腺微小癌（PTMC）。儘管多數PTMC進展緩慢、腫瘤惡性程度低，仍有部分高危PTMC具有較高的侵襲性、轉移性和致死性。近兩年，對PTMC是否存在過度診斷和治療的爭議幾乎達到白熱化程度，爭議的焦點在於對PTMC預後的判斷。2016版中國《乳頭狀甲狀腺微小癌診斷與治療專家共識》指出必要時輔助分子標誌物檢測，可使PTMC術前診斷的準確率得到進一步的提高。

甲狀腺結節的良、惡性與結節的大小無直接關係。直徑小於 1cm 甚至只有 1~2mm 的結節中，惡性並不少見。

2018 NCCN/ATA/ETA等指南指出：細針穿刺細胞學檢查（FNA）無法明確診斷的推薦進行分子檢測，避免過度治療！

NCCN指南（2018.V1）表明FNA結果結合分子診斷可幫助進行病理分型輔助診斷

NCCN指南（2018.V2）表明FNA結果結合分子診斷可幫助進行結節良惡性判斷

經 FNA 仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，可對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測，如BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等，有助於提高確診率。

二、治療方式選擇，全切還是腺葉切除？

腫瘤大小對於腫瘤複發的影響與BRAF的突變相關，手術還是保守治療？

ATA指南指出，對於乳頭狀甲狀腺微小癌（PMTC，≤1cm）術式的選擇上，推薦應該施行甲狀腺腺葉切除。有研究顯示，如果術前檢測BRAF顯示陽性，推薦甲狀腺全切才安全。

三、靶向用藥指導，敏感還是不敏感？

1. DTC 存在血管內皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達和諸如RET異位、BRAFV600E突變、RAS點突變等變異。作用於這些靶點的多激酶抑製劑可延長中位無進展生存期，並使部分患者的腫瘤縮小。

2. 對於進展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和Hürthle細胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑製劑索拉非尼。索拉非尼在我國獲批的適應證是：局部複發或轉移的進展性的放射性碘難治性（RAI）分化型甲狀腺癌。

3. 對於進展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國外指南推薦vandetanib和cabozantinib。

4. 如果有NTRK融合，可以考慮國外已經上市的 larotrectinib。

四、預後風險評估，是否需要監測？

結合目前已有的大量臨床研究結果發現，BRAF和TERT基因突變與預後相關，BRAF/TERT與臨床指標相結合，可更有效評估患者複發風險。對甲狀腺癌複發風險高的患者，應進行監測指導。

五、遺傳性MTC的檢測，遺傳還是散發？

甲狀腺與其他的腫瘤一樣，部分分型已經發現明確具有遺傳性，遺傳性甲狀腺癌可分為遺傳性甲狀腺髓樣癌（HMTC）和家族性非髓樣甲狀腺癌（FNMTC），其中HMTC占甲狀腺髓樣癌的20％～25％，且 95% 的HMTC是由RET基因突變引起的。

美國甲狀腺協會（ATA）和歐洲甲狀腺協會（ETA）建議所有MTC患者，即使具有明顯的散發性甲狀腺髓樣癌傾向，都應進行RET突變檢測！

小編的思考：

1. 超聲檢查是目前診斷甲狀腺病變的主要影像學手段，大部分結節（≥90%）可以通過超聲檢查明確良惡性，超聲檢查存在同病異像或者同像異病的情況，有些良性病變很難僅通過超聲檢查與甲狀腺癌區分，此時，要明確結節的性質應進行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（Fine-Needle Aspiration，FNA）。

FNA是影像學診斷甲狀腺結節性質的有效補充，也是國際公認的術前評估甲狀腺結節良惡性敏感度和特異度最高的方法（最可靠最有價值的診斷方法）。確定了良惡性，剩下的治療方式選擇醫生都可以自己搞定！

只有經 FNA 檢測仍不能確定良惡性的甲狀腺結節（20%左右），才可對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測。

2. 對於手術方式的選擇，全切還是腺葉切除？通過基因檢測，你敢指導臨床醫生進行手術方式的選擇嘛？甲狀腺切除的程度現在可以由基因檢測決定？甲狀腺的過度診療就是過度的手術切除！

甲狀腺全切有可能導致雙側喉返神經受損，且所有甲狀旁腺受損幾率增加，這會導致甲狀旁腺功能減退。成千上萬的患者可能終生面臨發聲問題以及需要甲狀腺激素替代治療，這本可以避免。而切除一半的甲狀腺會減少這些伴隨一生的手術併發症風險，越來越多的證據表明腺葉切除不會增加甲狀腺癌死亡風險，甲狀腺葉切除是更好的選擇。

3. 甲狀腺的靶向葯多數為多靶點抑製劑，比如索拉非尼、樂伐替尼凡德他尼，舒尼替尼等，根本無需基因檢測！

對於BRAF抑製劑，FDA只批准了曲美替尼（MEK抑製劑）聯合達拉非尼，治療缺乏有效局部區域治療選擇的BRAF V600E突變的局部晚期或轉移性未分化甲狀腺癌（ATC）患者。

對於MEK1/2抑製劑，司美替尼（Selumetinib）直接抗腫瘤作用不佳，但可能會逆轉碘抵抗，恢復甲狀腺癌對碘治療的敏感性，但是這也僅是研究，同時，司美替尼（Selumetinib）並沒有獲批上市。

對於NTRK抑製劑，就不用說了。

4. 如果真的到了需要做基因檢測的時候，甲狀腺基因檢測不要檢測那麼多基因，檢測一些重要的基因即可，比如：BRAF、RAS、TERT、RET、AKT1、TP53、PIK3CA、RET/PTC、PAX8/PPARγ、TERT/BRAF等，十幾個基因就可以了，檢測多了臨床都給不出來那麼多證據！甚至多數時候就檢測個BRAF V600E就可以了。

文章來源：基因Talks

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