銀保監會「出手」規範，超2500萬人蔘保的惠民保還能走多遠？
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文 | vb動脈網
毫不誇張的說，惠民保是今年最火的健康險種。
且不論各地政府紛紛「站台」支持，惠民保在短短一年左右的時間席捲五十多個城市，光是參與的險企就達到了二十多家，第三方平台也有數十家。其中，除了一些傳統的保險經紀公司外，還吸引了保險科技企業、互聯網巨頭等入場。根據北京商報報道，截止目前，各地惠民保總計參保人數超過2500萬人，累收保費超10億元。
星火燎原之勢的背後，卻是各地居民呈現兩極分化的參保熱情。例如深圳推出的「重特大疾病補充醫療保險」，2019年的參保人數達750萬人，2019年深圳的常住人口為1343.88萬人，參保率達到了55.8%。而連雲港市推出的「連惠保」2020年累計購買人數為20多萬人，常住人口440.69萬人，參保率約為4.6%。
不僅如此，惠民保也被質疑並非一門好生意。由於惠民保的普惠性質，諸如深圳、金華等地的政策都明確指出，惠民保要以保本微利的方式運營。加上較高的宣傳運營費用，以及低額的保費，使得惠民保要想守住盈虧平衡點也實屬不易。
在追捧與質疑聲中，惠民保仍在遍地開花。11月以來，重慶渝惠保、河北冀惠保、寧夏寧惠保等惠民保相繼上線，引發的熱度依然不減。就在惠民保疾馳的過程中，銀保監會發布了《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知（徵求意見稿）》，提出強化可持續經營開展專業服務等要求，並對多條違規行為舉出「紅牌禁令」。
面對新規，惠民保會受多大影響？未來惠民保還將走多遠？針對這些問題，動脈網通過公開數據，以及採訪行業相關人士，對惠民保進行了梳理，以求一窺一二。
席捲五十餘個城市，惠民保憑什麼？
惠民保為何能夠瘋狂突進？這主要是由於該產品「普惠」的特徵和政府的「站台支持」，以及承保險企與第三方企業的「攜手共進」。
首先來看普惠性。惠民保最大的特色就是投保門檻低，且不限投保人的年齡和職業，甚至不限健康狀況。另外，惠民保的保費價格也十分優惠，目前市面上絕大多數的產品都在100元以下，保障額度大多都上百萬，部分惠民保還能享受十幾項健康服務。一句話總結就是，只要有社保，不管有病沒病，居民帶著一百元便可投保，且保障額度高達百萬元。
再來看政府的支持。目前來看，惠民保在一城一城推進的過程中，都有政府的身影。作為強信任背書，政府的「站台」使得民眾對惠民保的信賴度更高，也更願意相信其「普惠性」的真實性。以最早的惠民保——深圳的「重特大疾病補充醫療保險」為例，該保險在2015年推出之初市場反響平平，但後續隨著深圳市政府的大力推動，到2019年時，參保人數從486萬人上升到750萬人，增長了54.32%。
最後看參與的險企與第三方。「預計在未來3~5年的時間裡，惠民保的參保人數或將達到1億人。這無論對於險企，還是第三方的保險中介與保險科技企業來說，都是非常大的用戶量。」一位參與多款惠民保開發的保險科技負責人齊銘（化名）告訴動脈網，正是基於背後的市場想像空間，險企與第三方都有充足的動力去推動惠民保。
有足夠吸引用戶的投保條件和參與方強有力的推廣動力，惠民保逐漸「攻城略地」。但是問題在於，惠民保對於用戶來說究竟能不能「以小（幾十元保費）搏大（上百萬保額）」？險企與第三方是賺了還是虧了？政府在中間扮演了怎樣的角色？這些問題都事關惠民保能否健康持續發展與運營。
用戶：投，還是不投？
各地惠民保的保費大都在幾十元不等，但保額卻高達上百萬。比如京恵保，一人一年只需79元的保費，最高保障可到200萬。如此實惠的價格使得京惠保上線不足一個月，參保人數就接近90萬人。
但是仔細查看各地惠民保的細則後，可以發現惠民保對於居民來說還是存在不少的缺點。首先需要有城鎮職工醫保或城鄉居民醫保方能參保，然後是既往症不賠、免賠額高、實際可賠保額低、保障範圍小等。
關於既往症不賠，對應的是惠民保可以帶病投保的特點。「要認清的是，惠民保也是一門生意，儘管具有普惠性，但人們都來帶病投保且獲得賠付，惠民保也就沒法持續經營了。」齊銘表示。
再看惠民保的免賠額，一般在1萬到3萬不止，多數免賠額度在2萬以上。不僅如此，惠民保的報銷也有一定限制條件，例如客戶需要在醫保報銷之後的自費部分（社保範圍內）才可以享受保險保障，而報銷比例亦不相同，不少產品報銷額度僅為七八成。以蓉惠保為例，保險期間，被保險人在公立醫院住院所產生的基本醫療保險支付範圍內的醫療費用，經醫保、大病醫療保險補償後的個人承擔部分才可享受保險保障。
「在打算購買蓉惠保之前，我發現有一個2萬免賠額條款存在，即一個保單年度內，經醫保報銷後的屬於惠蓉保報銷責任內醫療費用，個人先行承擔2萬元的費用，再按75%報銷。其他商業保險支付的符合本產品賠付條件的金額，也可以計入免賠額。」一位成都居民告訴動脈網，當個人整體醫療費用部分接近4萬元以上的時候，才能得到蓉惠保的賠付，實際可賠保額較低，因此小病住院就沒法用到蓉惠保了。
保障範圍方面，很多城市的惠民保僅能保醫保目錄內的，只有諸如深圳、成都等少數城市的惠民保可以報銷惡性腫瘤特葯。因此從整體來看，惠民保的保障範圍還是較小。
當然，和其他類型保險一樣，單個產品都無法涵蓋所有保障。惠民保作為普惠性質的保險，最核心的作用就是為人們遇到重大疾病時提供保障。「惠民保類產品設計的初衷主要就是避免以往因病返貧與因病致貧的情況普遍發生，而並非幫助人們解決所有費用問題。」齊銘告訴動脈網。
那對於用戶來說，惠民保是否值得投保呢？「對於沒有商業醫療險的用戶來說，惠民保可以很好的彌補社保的空缺。其中，沒有購買商業醫療險的老人、被商業醫療險拒保或者延期的人群、沒有商業險但是公司購買了團體醫療險的上班族白領都是值得投保的。」大都會保險資深保險經紀人楊振宇告訴動脈網。
惠民保不賺錢，險企與第三方圖什麼？
一邊是惠民保在各地掀起的火熱盛況，一邊是行業對其能否盈利的激烈討論。
根據保觀察的報道，深圳的「重特大疾病補充醫療保險」運營5年來，一直處於虧損狀態。而就在今年9月，剛上線1個多月的惠嘉保就宣布由於相關政策限制無法再次上線的消息。這意味著惠嘉保成為國內首個夭折的惠民保項目。
商業逐利，為何險企與第三方企業要爭相參與到可能不賺錢的生意當中？
「保險公司主要目的是獲客，相比賺錢，它們更加看重的是做二次轉化銷售。惠民保有政府背書，能夠快速覆蓋到更多人群，因此是一個優質的獲得新客戶的流量入口。」一家參與惠民保項目開發的保險公司負責人張欣耀（化名）告訴動脈網。
而對於第三方保險中介與保險科技企業來說，推動惠民保主要是進行低成本獲客和業務面的覆蓋，以及教育市場和獲得運營數據。
也就是說，對於險企與第三方，只要能「保本」或者略有盈虧都屬於能接受的範圍，核心目的還是從企業戰略上考量，即通過惠民保進行營銷與導流，從而拓展其他可盈利的商保產品市場。
因此，如何進行產品設計才能不至於虧損嚴重，甚至達到略有盈餘呢？
「要計算盈虧平衡需要精算技術和大量數據做支撐。」張欣耀表示，除開這些複雜的計算方法，最能直觀體現惠民保能否盈利的就是覆蓋人群和定價。
首先，參保人群數量是惠民保能否形成有效風險分散機制的重要因素，以惠民保的價格和不限人群的特點來看，一般參保人群覆蓋率在70%到80%，才能有效分散風險。但問題在於，老年人比年輕人更易得重病，因此老年人投保的佔比會比較大，而年輕人的保險意識要低一些，這就導致整個盤子賠付的金額會逐漸升高，因此在產品的設計上需要更多的年輕人參與投保。
二是定價方面。如上所述，能否吸引到年輕人投保是惠民保需要特別考慮的。如果年輕人參與投保的意願不強，40歲以上投保的人佔比過大的話，這就導致整個投保人群患病風險概率偏高，保費的定價就需要往上調。但價格越高，惠民保的普惠性就會被淡化。「很多企業一窩蜂地進入到惠民保的賽道，沒有對產品進行足夠細緻的設計，這對後續惠民保後續的運營帶來了挑戰。」張欣耀表示。
不難看出，儘管險企與第三方企業都是從戰略上以惠民保為入口，延伸到更多人群和場景從而為其他業務的開拓帶來助力，但在運營的過程中，依然還面臨著不少的痛點和難點。
快速推進背後，政府承擔了什麼角色？
惠民保能取得如此快速的突破，很重要的原因就在於政府的站台與背書。那各地政府為什麼要力推這款普惠型醫療險呢？
從政策層面看。今年3月，國務院發布的《關於深化醫療保障制度改革的意見》要求，到2030年底，全國將建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。惠民保作為補充醫療保險的重要一環，因此得到了各地政府的重視。
從健康險市場層面看。2018年國家醫保基金總收入21090億元，總支出17607億元，醫保收入增速為17.61%，而醫保支出增速為22.08%，醫保支出的增速超過了醫保收入的增速，這對醫保基金的壓力變大。為此，近兩年監管方鼓勵商業健康險發展的政策頻出。比如今年1月國家醫保局等13部門聯合出台了《關於社會服務領域商業保險發展的意見》，提出到2025年，我國健康險市場力爭要達到2萬億元的規模。
正是基於以上原因，各地政府對惠民保的熱情只增不減。但是，在大多數惠民保項目中，政府部門只是站台背書，並沒有深度參與，而這也直接影響了參保率。
「政府的支持除了背書以外，行業普遍還希望由政府來脫敏醫保數據開放、建立行業規範等。」張欣耀表示，對於險企來說，十分需要政府提供當地的醫保數據來進行精算和風控建設，從而為惠民保可持續化運營提供重要支撐。
「百萬醫療」和「相互寶」，惠民保是誰的對手？
惠民保甫一問世，就一直被大眾拿來與「百萬醫療」和「相互寶」作比較。
「惠民保和百萬醫療險並不衝突。」齊銘表示，從頂層設計的角度看，惠民保和「百萬醫療」解決的是不同層次的問題。惠民保的定位是「普惠」與「補充」，是在基本醫保和大病醫保之上，解決醫保範圍內人們自付部分的保障問題。而「百萬醫療」相對來說重點在於突破了社保目錄，可報銷靶向葯、昂貴進口葯、進口器材等項目。另外，「百萬醫療」的保額限額也更高，相當於是再往上一個層次的補充。
而對於「相互寶」，惠民保的出現就會有較大影響。作為網路互助產品，「相互寶」屬於一種互助公約，誰生病就拿錢給這個人治病，沒有非常強的監管和長期的第三方監督機構。但惠民保屬於正式的保險產品，在風險、穩定性及政府背書上會做的更好。加之保險公司在投標政府惠民保項目時，都被嚴格限制盈利水平，因此具有價格優勢。
基於此，保險公司通過精算和產品設計可以做到更好地運行下去，但很多互聯網平台卻可能因為找不到盈利模式，最終放棄經營。「從整體的運行機制來看，惠民保跟網路互助產品的成本結構已經十分類似。」齊銘表示。
不過，大多數網路互助產品屬於給付型，而惠民保屬於報銷型，這意味著兩者還有著共存空間。現在也有一些網路互助產品轉型成報銷型，與惠民保同質化更加嚴重，有可能面臨被「吞噬」的風險。所以各大互聯網保險平台，也都在紛紛加碼惠民保。
至於惠民保是否會對相互寶帶來巨大衝擊，最終還在於後續的運營表現。
瘋狂突進，惠民保現隱憂
在惠民保瘋狂突進的過程中，除了前文提到的盈利困難的問題外，惠民保還存在產品同質化嚴重、競爭白熱化等問題。不僅如此，作為普惠醫療險，仍有不少地方的惠民保並無當地政府部門的站台。而這，都給惠民保的可持續運營帶來了阻礙。
從消費者的角度來看，目前各地的惠民保普遍存在缺乏風險提示這一問題。「補充醫療保險屬於報銷型的保險，原則上不可以重複理賠，因此投保多個同類產品或將無法同時報銷。然而惠民保在銷售過程中，普遍未作相關提示。」張曉曜表示，缺乏風險提示很容易導致保險公司實際報銷的範圍與消費者所理解的產生偏差，並引發理賠糾紛和消費投訴。
另外，前文所提到的惠民保的免賠額也是眾多消費者會忽視的地方。而這，在大多惠民保的宣傳頁面中都缺乏明顯的提示。
從險企的角度來看，惠民保產品的同質化十分嚴重。「目前各地惠民保保障內容極為相似，無非就是責任多了或者少了一兩條而已。保險公司一窩蜂地湧入市場，既有不同險企在同一城市推出多個惠民保的情況，也有保險集團旗下多家子公司一起搶業務的情況。」在張欣耀看來，產品同質化帶來的最大問題就是惠民保無法滿足各地居民差異化的醫療需求。
從政府的角度來看，目前牽頭惠民保的地方相關政府部門並不統一。「這一點也需要在監管文件中予以明確。省市政府的背書作用更強，更利於提高老百姓的參保積極性；地方醫保部門則掌握了翔實的基本醫保賠付數據，更利於產品的精細化定價。那麼，到底由誰牽頭更好，還是由多方聯合站台，這都需要加以明確，好讓老百姓明明白白知道遇到問題找誰。」張欣耀表示。
隱憂顯現，惠民保如何規範就成了行業需要重點解決的問題。於是，政策的相關文件也正在加速出台。
銀保監會「出手」規範，惠民保逐步走向規範化
在近日銀保監會發布的《意見稿》中，對惠民保著重提出了強化可持續經營開展專業服務等要求。圍繞這一核心思路，《意見稿》從多個方面對惠民保的經營提出了規範。
首先在規範經營行為方面，《意見稿》提出擬將多條常見違規行為列入監管黑名單，包括參與惡意壓價競爭、虛假承諾、誤導消費者、拖賠惜賠、冒用政府名義進行虛假宣傳、泄露參保人信息或擅自用於其他用途等。「規範經營對於惠民保的健康發展具有重要意義。」齊銘表示，除了能夠讓居民產生信任感外，惠民保的規範還能夠促使行業參與者從長期運營的角度去做產品設計。
再者是壓實主體責任方面。《意見稿》要求各保險總公司對定製醫療保險業務負管理責任，分支機構的保障方案和承保產品須報經總公司審核同意，並取得總公司的授權書、精算意見書和法律意見書。「責任的落實將有助於後續惠民保的運維與賠保，也有助於企業進行管理，防止惡性競爭。」齊銘表示。
然後在發揮市場機製作用服務民生保障，《意見稿》也提出了相應規範。其中，保險公司開展定製醫療保險業務，除了要嚴格遵守監管制度以外，還需要遵從商業保險經營規律，市場化運作，並應該因地制宜，保障方案體現地域特徵，契合參保群眾實際醫療保障需求。
最後在可持續經營開展專業服務方面進行強化。保險公司應對定製醫療保險業務進行合理的風險評估和清晰的分析判斷，還應具備穩定、專業、規範的服務能力，並具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足參保人對醫療保障服務的持續性需求應嚴格履行產品說明義務，做好風險提示。
隨著監管規範即將到來，惠民保的未來會走向何處？
惠民保未來如何演進？
隨著人口老齡化進程不斷深入，已有的基本醫療保障體系與商業健康保險之間還存在一定的鴻溝，這使得低收入群體及老年群體難以通過個人手段化解健康風險。惠民保作為補充醫療保險，將成為連接基本醫保和商業健康保險之間的橋樑而存在。
「支持普惠醫保產品發展，本身就是在為基本醫保減負和探路。」張欣耀表示，隨著越來越多的城市開始發展定製保險，定製保險本身也將不斷演化，並且在監管新規的指引下步入規範發展的軌道。
在這個過程中，惠民保會朝什麼方向演進？針對這一問題，需要把惠民保放到健康險的位置中去看待。從近年來健康險的變化規律來看，大多產品都呈現保費逐降低的現象。而這主要是險企欲通過較低的保費來實現快速獲客和推高銷售量的目的。
當然，保費越低，也意味著保障範圍和保障程度會被削減。由於目前我國參保的用戶很難去注意與區分各個相似保險之間的差異，加上險企在宣傳上會存在一定修飾，這帶來的結果就是用戶在實際需要賠保的時候才意識到預期與實際結果相差甚大，就會削弱用戶的體驗感，並導致用戶不再續保。
因此，惠民保在後續監管的規範下，如何去優化產品就成了每個參與方需要重視的問題。因為，只有不虧錢的商業行為才能可持續。而為了堅持惠民保的普惠性，各地政府也需要持續跟蹤與觀察當地普惠醫保產品與本地基本醫保制度結合後產生的影響、經驗等，定期上報匯總，以支持國家醫保局未來是否介入以及如何介入普惠醫保的制度決策，從而引導惠民保的良性發展。
回顧惠民保這一年多來的「狂飆突進」，無不反映著健康險市場的新突破與新可能。在這個路途中，健康險還將面臨許多的困難與挑戰。因此，參與各方的悉心培育與引導就顯得尤為重要。而隨著行業逐漸走向良性循環，惠民保等各層次健康險必將構築起醫療保障的新生態。
附：目前市面上已有的惠民保（截止12月1日）
