根據舌象選方劑，巧治鼻炎
慢性鼻竇炎屬耳鼻咽喉科臨床常見病、多發病，也屬難治病之一。西醫治療以抗炎和改善、恢復鼻竇引流為主要原則，但至今無法解決鼻腔-鼻竇內環境的重建和功能的恢復，遠期療效欠佳。慢性鼻竇炎屬中醫「慢鼻淵」範疇。中醫治療慢性鼻竇炎較西醫有著明顯的優勢，尤其是在鼻腔-鼻竇內環境的重建和功能的恢復上，佔有絕對優勢。但中醫療效取得的前提是明確辨證，只有方與證相符，才能取得較好療效。而臨床辨證時，經常會遇到部分患者伴隨癥狀較少，舌象、脈象無典型表現，致使不易辨證，甚或無證可辨。面對這一難題，部分學者主張「辨病論治」，使用專病專方治療。筆者經多年臨床研究和體會，認為辨舌論治不失為一較佳途徑，臨床療效明顯好於辨病論治。今介紹如下，希同道指正。
一、舌苔厚膩，清化濕濁為主
《先哲醫話》：「脈有不憑則憑於舌。」
部分慢性鼻竇炎患者，除鼻塞、膿涕、頭昏痛、嗅覺減退等表現外，別無他苦，脈象也無特殊表現。舌象呈厚膩苔，或黃或白，舌質可呈暗紅、淡暗、淡胖等表現。對此類患者的辨證，筆者單從舌苔入手，從濕濁論治，治以清化濕濁為大法，佐以升清，同時隨證尚可佐以溫化、運脾、消導等法。用方每選甘露消毒丹、蒼耳子散合方化裁。
案1 患者劉某，男，38歲，幹部。2006年8月9日初診。患慢性鼻竇炎3年余，多方治療不效。診見：鼻塞，膿涕量多，嗅覺減退，頭昏頭痛，咽干痰多，納食尚可，大便欠爽。舌質暗紅，舌苔黃白厚膩，脈象弦緩。舌苔厚膩，濕濁無疑，治以清化濕濁，稍佐升清通竅。
處方：藿香12g，白豆蔻（後下）6g，薏苡仁15g，滑石（包）18g，通草3g，石菖蒲9g，黃芩12g，連翹15g，浙貝母12g，射干12g，蟬蛻9g，辛夷（包）9g，白芷9g。每日1劑，水煎服。
上方服5劑，鼻塞、膿涕明顯減輕，舌苔見減。接服18劑，癥狀全部消失，舌苔轉薄白，大便也轉正常。囑飲食清淡，戒除煙酒，注意攝生。如有「感冒」，及時中藥治療。
按：甘露消毒丹一方，出自《溫熱經緯》一書，為治「濕溫時疫之主方」。王孟英在書中明確指出，選用本方的關鍵指征是舌象，「但看病人舌苔淡白，或厚膩，或干黃者，是暑濕時疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效。」《醫方概要》稱本方「苦辛芳淡宣解三焦表裡濕熱之邪」。筆者在慢性鼻竇炎的治療中，抓住舌苔厚膩這一表現，徑用本方，療效似遠較他方為捷。正如本案處方，常用加減法中，多加辛夷、白芷升清通竅，且以薏苡仁、蟬蛻、通草三葯取代茵陳、薄荷、木通三味。
二、舌苔薄少，養陰清熱為法
選用甘露消毒丹的關鍵指征是舌象。
部分慢性鼻竇炎患者，除局部癥狀外，可見舌苔薄少，舌質多見暗紅，而伴隨癥狀中可以沒有任何陰虛表現，脈象也不一定見到細脈。對此類患者的辨證論治，筆者多依據舌象，從陰虛入手，以養陰清熱為大法，佐以升清通竅，或佐以活血化瘀。用藥首選玄參，用方每用取淵湯方化裁。當然，如見舌質淡嫩等陽虛表現者，則治以溫化為法，非本法適應證。
案2 患者尚某，女，28歲，會計。2007年5月28日初診。患慢性鼻竇炎10餘年，中藥或西藥治療多能見效，但終不能痊癒。診見：鼻塞，膿涕量多，失嗅，前額昏痛，余無明顯不適。納食、睡眠好，大小便調。鼻竇CT片示「全組鼻竇炎」。舌質暗紅，舌苔薄少，脈緩。從舌論治，治以養陰清熱，佐以升清通竅法，方用取淵湯方加減。處方：玄參15g，當歸12g，柴胡9g，浙貝母12g，辛夷（包）9g，梔子9g，桔梗9g，蒲公英15g。每日1劑，水煎服。
上方服5劑，鼻塞、膿涕、前額昏痛俱見減輕。上方去梔子，玄參改為18g，接服10劑，諸症漸不明顯，嗅覺也見好轉，舌苔轉薄白。加生黃芪12g，繼服7劑，已無不適。囑隔日1劑，繼服7劑停葯。2007年11月15日因「感冒」後鼻塞、黃涕3天再次就診，投以桑菊飲3劑痊癒。患者反映，自上次停葯後近半年來鼻竇炎未複發。
按：一般認為，陰虛脈象必見細，但臨床也並不盡然。本案除舌苔少外，癥狀和脈象並不支持陰虛，局部辨證尚可辨為濕熱。但治療無視陰液不足，不用養陰葯，療效往往不顯，並且可能越治越重。取淵湯方出自《辨證奇聞》一書，原方由當歸、玄參、辛夷、柴胡、貝母、炒梔子六味葯組成，重用玄參、當歸，輕用辛夷。後世醫家治鼻淵多有推崇本方者，但往往玄參、當歸減量而用。筆者臨床體會，本方用於舌苔偏少患者有良效，但用於其他類型鼻竇炎往往無效。
三、舌苔薄白，益氣升清為法
部分慢性鼻竇炎患者，舌苔基本正常，舌質多見淡紅、淡暗，或稍見淡胖，脈象多見和緩，或弦緩，或沉或細等。對此類患者，經常無明顯證象可辨，筆者多從清陽失升論治，以益氣升清為大法，稍佐降濁之品。用方每選用益氣和血補氣湯方化裁。舌苔厚膩，經清化濕濁，舌苔轉薄而鼻竇炎未痊癒者，也多接以本法治療。
案3 患者張某，男，8歲。鼻塞、流涕半年余，鼻竇CT片顯示「雙側上頜竇炎」。經中、西醫治療效果不顯。診見：鼻塞，涕多或黃或白，清涕後鼻塞可暫緩，余無不適。納食尚可，
大便日1次。生長發育一般，體質稍偏瘦。舌質淡紅，舌苔薄白，脈和緩。鼻屬清竅，賴清陽上走。今鼻竅不暢，濁陰停滯，清陽不得上走。治以益氣升清，佐以降濁，方用助陽和血補氣湯加減。處方：生黃芪9g，當歸6g，白芷3g，防風1g，升麻3g，柴胡3g，蔓荊子6g，炙甘草3g，黃芩9g。每日1劑，水煎服。
上方服5劑，鼻塞、流涕稍有減輕。黃芩減為6g，接服7劑，鼻塞、流涕進一步減輕，呈間歇性。生黃芪改炙黃芪12g，繼服7劑，除早晨起床後有少許黏涕外，余無不適。囑上方2日服1劑，繼服7劑停葯。
過於注重對方劑的琢磨，使我們在臨床上經常坐井觀天，管中窺豹。
按：本案舌象正常，除局部癥狀外幾乎無證可辨，這類鼻竇炎患者臨床並不少見，筆者體會，似以學生為多。遵「清陽清竅」理論，採用益氣升清降濁法治療，多見佳效。助陽和血補氣湯方出自《脾胃論》一書，原方由香白芷、蔓荊子、炙甘草、當歸身、柴胡、防風、升麻、黃芪8味葯組成，主治「服苦寒葯太過，而真氣不能通九竅」之眼疾昏花不明。筆者移治慢性鼻竇炎，遠較蒼耳子散加減療效為好。本方用藥關鍵在於劑量不宜大，煎煮時間不宜長（一般8～10分鐘即可），同時注意掌握好升清和降濁的配伍比例。
四、結語
自《黃帝內經》指出：「膽移熱於腦，謂之辛鼻淵。鼻淵者，鼻流濁涕不止也」以來，歷代醫家從未停止過對鼻淵的研究。但時至今日，慢性鼻竇炎（鼻淵的一部分）的治療仍屬臨床難題之一。對於臨床醫生以及患者來說，探索實用而高效的辨證論治方法無疑是重要的和迫切的。從舌論治，較易掌握，也符合臨床實踐。當然，慢性鼻竇炎的治療也遠非這三種類型可以概括，筆者臨證也並非死守這三法。本文只是示人以規矩之一，圓機活法，全在醫者。
完
本文摘自高建忠老師《臨證傳心與診余靜思--從張仲景到李東垣》
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作者：高建忠
編輯：釋慧祥
