一例血小板無力症女性患者
血小板無力症(Glanzmann』S thrombasthenia,GT)是一種罕見的遺傳性血小板疾病,世界範圍內發病率約為百萬分之一。患者表現為自幼出現不同程度的皮膚黏膜等部位出血,嚴重者可危及生命。患者的血小板數量和形態多正常,但表現出對膠原、花生四烯酸和ADP等生理性激動劑的聚集反應低下或缺如,對瑞斯托黴素的反應正常。該病的遺傳方式為常染色體隱性遺傳,雜合子患者一般無出血表現,純合子患者出血明顯,純合突變患者多見於近親結婚的家庭。
簡要病史
患者,女性,23歲,因異常子宮出血,月經來潮16天出血不止,量多伴血塊,血小板無力症病史。經詢問,該患者自幼有牙齦出血、鼻出血、耳出血、咽出血及皮膚瘀斑,無消化道、泌尿系統出血,家族無類似出血病史,父母為近親婚配,並於2010年在瑞金醫院確證為血小板無力症,2019年1月曾因黃體破裂住過院。
實驗室檢查
實驗室表型檢查結果(2010)
基因檢測結果(2010)
家系圖如下:
A
B
C
圖A為先證者外顯子Exon15,14103 14104insT、14105A>C、14106G>C、14107A>T純合突變。(箭頭所示)。圖B為先證者父親外顯子Exon15,14103 14104insT、14105A>C、14106G>C、14107A>T雜合突變。(箭頭所示)。圖C為健康對照外顯子Exon15該位點測序圖。
6月2日子宮異常出血時檢測結果:
結果分析及治療
從患者的表型與基因型可以診斷為血小板無力症,患者自幼出血,12歲時患者月經已來潮,當時醫生給的治療方案是:應用炔諾酮治療,1片/qdx21d,停7d,月經來潮後服用;若出血嚴重時可輸注血小板懸液。2022年6月2日因月經來潮16天就診,血常規顯示繼發性貧血,凝血常規正常,TEG結果提示血小板功能異常,排除HCG陰性後,醫生建議輸注血小板混懸液,並口服鐵劑。
討 論
血小板無力症(GT)是由於血小板糖蛋白IIb(GPIIb)或者IIIa(GPIIIa)的基因缺陷導致血小板對多種誘導劑(如腺苷二磷酸、膠原、花生四烯酸、腎上腺素)先天性、遺傳性反應減低甚至無反應。本病為一種常染色體隱性遺傳的血小板功能障礙性疾病。血小板無力症根據GPIIb/IIIa複合物量的減少或者質的異常分為3型:Ⅰ型GT(IIb/IIIa<5%)佔大多數(78%)。Ⅱ型GT(IIb/IIIa佔5%-25%)約佔4%。Ⅲ型GT(IIb/IIIa)又稱變異型GT約佔40%-100%。目前關於GT基因缺陷報道包括基因點突變、缺失、插入、重排,絕大多數為點突變。
整合素αⅡbβ3是血小板膜上表達最豐富的一種糖蛋白,當血小板處於活化狀態時,可以結合纖維蛋白原、血管性血友病因子(vWF)及纖維連接蛋白等多種黏附分子,在血小板黏附聚集過程中起關鍵作用。整合素αⅡbβ3是一種鈣離子依賴性異二聚體,在鈣離子參與下以1:1比例構成複合物,αⅡb或者β3任一亞基發生突變都會影響複合物的形成及細胞表面的表達,從而導致血小板無力症。
該先證者在αⅡb基因的15號外顯子靠近3』端14103與14104位之間純合性插入T,導致移碼突變,同時其後的3個核苷酸又發生純合性點突變,分別為14105A>C、14105G>C、14107A>T。先證者的父母為近親婚配,父母均具有與先證者相同的雜合突變。流式細胞術檢測結果顯示αⅡb及β3均降低至1%左右,推測此插入突變及多個位點的點突變可能改變αⅡb糖蛋白空間結構,影響αⅡbβ3複合物的形成,導致I型GT發生。
血小板無力症治療
治療原則
血小板無力症暫無特效治療辦法,多對症支持治療、止血為主,通常以藥物治療或輸血小板來減緩病程的發展。
一般治療
出血期間,減少活動,避免外傷,卧床休息。避免服用影響血小板功能的藥物。
藥物治療
(1)常見藥物:維生素K1、酚磺乙胺、血凝酶等;
皮膚黏膜出血,可給予止血藥物應用,卧床休息,減少活動,常用藥物可選擇維生素K1、酚磺乙胺、血凝酶等。
(2)輸注血小板
局部治療不能有效止血,可選擇輸注單采血小板懸液。
(3)重組活化因子Ⅶ:適用於血小板輸注無效者,或者是產生血小板抗體的患者,有較好止血效果。
對症處理
(1)鼻出血者:可用紗布條、海綿和麻黃鹼棉片鼻腔填塞處理。
(2)牙齦出血者:需局部壓迫止血,或者使用明膠海綿壓迫,或者應用凝血酶控制。
(3)月經過多者:可選擇婦康片和炔諾酮口服。
(4)長期慢性失血者:可口服琥珀酸亞鐵片、葉酸片和腺苷鈷胺片等。
手術治療
異基因骨髓移植:適用於嚴重出血,血小板輸注無效者。但風險較大。
結語
血小板無力症(GT)是一種罕見的遺傳性血小板疾病,該病的表型篩查可以通過血小板聚集功能檢測,以及出血時間(BT)和檢測血栓彈力圖等,然而在基層醫院很少開展血小板聚集檢測,而BT也很難去操作,我們可以通過血栓彈力圖MA值明顯降低來判斷血小板功能(排除抗血小板葯治療和血小板減少),當然最後的確證方法是基因檢測。
本病尚無根治辦法,需要積極止血,對症治療,但經過積極正規治療後,大多預後良好。通過查閱一些相關的文獻,近親婚配的家族中發病者較多見,筆者認為,為了下一代的健康,最好的預防措施是必須嚴禁近親婚配。
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